Obrazec je namenjen izključno uporabnikom Doktor 24 Asistence.
Hkrati lahko pošljete povpraševanje za le en pregled, ki ga lahko izberete iz spustnega seznama. Izbirate lahke med vsemi pregledi začetnih paketov. Če boste vpisali dva ali več pregledov, bomo upoštevali vrstni red, torej prvega iz seznama. Vsa polja morajo biti pravilno izpolnjena, sicer sistem povpraševanje zavrne.
Če imate posebne želje glede časa, načina ali lokacije pregleda, zapišite to v kratkem stavku.