Osrednja tema – Dolgotrajni COVID-19 (long covid) – Zgodba, ki se še ni končala
V naši reviji smo že pisali o dolgotrajnem covidu. Pandemija covida se je umirila, vendar je obolenje še vedno prisotno v Sloveniji in drugod po svetu, a nima takih pandemičnih lastnosti, kot smo jim bili priča na začetku bolezni. O pojavu bolezni se ne poroča več vsakodnevno, ni več toliko hospitaliziranih bolnikov zaradi komplikacij.
Žal je dolgotrajni covid še vedno prisoten. Bolniki s številnimi težavami ne obiskujejo le infektologov. Pomoč iščejo pri številnih specialistih, glede na težave, ki se lahko pojavijo po prenehanju infekcije.
V prispevku bomo ponovno osvetlili značilnosti dolgotrajnega covida in novejše ugotovitve, ki so pomembne glede diagnostike in terapije.
Dolgotrajni covid opredeljujemo kot nadaljevanje ali pojav novih simptomov in znakov tri mesece po umiritvi težav po okužbi z virusom sars-cov-2. Prisotno je vmesno obdobje, ko ima oseba občutek, da je bolezen popolnoma prenehala. Dolgotrajni covid se lahko pojavi ne glede na težavnost primarne bolezni, ki je večinoma blaga in jo lahko prebolimo kot lažjo virozo. Blagi potek primarne infekcije ne izključuje pojava dolgotrajnega covida in tudi ne zagotavlja njegovega blažjega poteka.
Omenjena ugotovitev je zelo pomembna za pravočasno diagnozo komplikacij in ustrezno terapijo.
Dolgotrajni covid se večinoma pojavi tri mesece po okužbi z virusom sars-cov-2. Traja najmanj dva meseca, lahko tudi eno leto in več.
Stanje opredelimo s pojavom težav in simptomov, kjer vzroka ne najdemo, prisotna je le povezava s primarnim obolenjem.
Razširjenost
V obdobju od 2020 do 2021 ocenjujejo, da je bilo na svetu 145 milijonov novih primerov dolgega covida. Večinoma je bil pri nehospitaliziranih bolnikih, več pri ženskah kot pri moških in več pri delovno aktivni populaciji. Pri osebah, ki niso bile cepljene je pojavnost dolgega covida štirikrat večje. V Evropi naj bi bilo teh bolnikov v omenjenem obdobju slabih šest milijonov. Pri nehospitaliziranih bolnikih je veliko število takih, ki ne obiščejo zdravnika in težave pripisujejo drugim vzrokom in ne kot posledico dolgotrajnega covida. Še posebej, če so težave blage, ne zelo moteče in ne zmanjšujejo bistveno kakovosti življenja. Zaradi tega je dejansko število teh bolnikov lahko bistveno večje. Mnoge težave tudi niso opredeljene kot posledica dolgega covida, kar tudi povečuje število teh bolnikov.
Za Slovenijo podatkov ni, vendar se ocenjuje, da je bilo do sedaj teh bolnikov okrog 100.000. Glede na še vedno prisotno primarno obolenje se ne pričakuje upada števila bolnikov z dolgotrajnim covidom. Natančnejša opredelitev števila teh bolnikov je možna pri bolj poglobljenem spremljanju bolnikov, ki so bili pozitivni pri testiranju na virus sars-cov-2 ali pri določanju protiteles proti temu virusu. Testiranje protiteles predstavlja problem, ker so testi različni in jih med seboj ni mogoče primerjati, poleg tega se še ne ve natančno, kaj določena vrednost protiteles predstavlja glede dolgoročne zaščite.
Pandemija, sindemija
Pandemija pomeni pojav nalezljive bolezni, ki zajame človeško populacijo na velikem geografskem področju npr. celini ali celem svetu. Izraz sindemija se pogosto uporablja ob pandemiji. Pomeni pridružitev dveh ali več nekužnih bolezni k osnovnemu virusnemu obolenju. Pri infekciji z virusom sars-cov-19 lahko govorimo o pandemiji in tudi o sindemiji.
Vzroki dolgotrajnega covida z nekaj novejšimi ugotovitvami
Stanje predstavlja določeno obliko kroničnega vnetja kot posledico spremenjenega imunskega odziva na primarno obolenje. Stalno prisotno vnetje različne intenzitete na različne načine vpliva na številne organe. Pri dolgotrajnem covidu sta možna dva načina delovanja. Eden je direktni vpliv samega virusa, ki je lahko v določeni obliki prisoten v telesu dalj časa. Drugi, pogostejši način, je posledica tvorbe protiteles proti tkivom lastnega telesa. Virus sars-cov-2 ob primarni infekciji spremeni običajni obrambni (imunski) odziv telesa. Posledično se sproži ne samo tvorba protiteles proti virusu ampak tudi proti tkivom lastnega telesa. Stanje je kompleksno tudi zato, ker dalj časa prisoten virus v telesu stalno vpliva na tvorbo omenjenih protiteles. To povzroča dolgotrajnost obolenja, ki se pogosto noče umiriti. Številne težave, ki jih bomo omenili, so torej posledica stalne tvorbe protiteles in njihovega delovanja na številne organe.
Prizadetost organov
Pri nekaterih bolnikih je lahko prizadetih več organov. Najbolj pogosta je prizadetost drobnih žil številnih organov s tvorjenjem strdkov v drobnih žilah organa, npr. pljuč ali srca.
Strdki so lahko tudi večji, kadar je prizadeto delovanje notranje ovojnice večjih žil organa. To lahko povzroči srčni ali možganski infarkt. Omenjeni proces lahko poslabša že prej obstoječe spremembe na notranji ovojnici velikih žil. Na notranji ovojnici velikih žil, npr. srca, poteka lahko že prej prisotno kronično vnetje, ki se kaže kot aterosklerotični proces. Ta proces pomeni nalaganje vnetnih celic v notranjo ovojnico velikih žil, nalaganje zlasti LDL holesterola in kalcija s tvorbo oblog, ki zožujejo notranjost žile. Dolgotrajni covid lahko ta proces pospeši, predvsem lahko povzroča nestabilnost kape obloge. Oblogo pokriva kapa, ki lahko poči, posledično se na tem mestu tvori večji strdek, ki žilo akutno zapre, lahko se razvije srčni infarkt ali infarkt drugih organov (možgani, žile nog, črevesja, ledvic in ostalih organov).
Danes vemo, da so lahko virusi prisotni tudi v možganskih celicah in povzročajo težave z motnjami spomina, koncentracije, pomnjenja (možganska megla), regulacije telesne temperature ter srčne frekvence.
Kužnost
Predvidevamo, da je lahko virus prisoten v telesu še dalj časa po primarni infekciji. Tako prisoten virus po akutni bolezni nima sposobnosti razmnoževanja in zato bolnik z dolgotrajnim covidom ni kužen. Lahko so še dalj časa prisotni le delci genetskega dela virusa. Ta delec se lahko vgradi v gene celice gostitelja (DNK zdravih celic). Tako spremenjena celica tvori določene snovi, ki jih bolnik spozna kot tujke in tvori proti njim protitelesa. Zato je lahko testiranje prisotnosti protiteles na virus sars-cov-2 (test PCR) pri dolgotrajnem covidu še dalj časa pozitivno, čeprav bolnik ni več kužen. Opisano imunsko dogajanje se lahko razvije tudi med akutnim potekom primarne infekcije. Potek je lahko hiter, dramatičen, »vrti« se v začaranem krogu in se noče ustaviti. »Vrtenje« je čedalje hitrejše in prizadene vse več organov. Tak dramatični potek imenujemo citokinski vihar, ki lahko pri odraslih in otrocih povzroča odpoved številnih organov (multisistemska organska odpoved).
Simptomi, povezani z dolgim covidom
Težave se lahko kažejo kot splošni simptomi in simptomi, ki so vezani na delovanje konkretnega prizadetega organa.
Splošni simptomi so utrujenost, zasoplost, glavobol, motnje pozornosti, panični napadi, težave s koncentracijo, spominom (možganska megla), sposobnostjo reševanja težav, tesnoba. Običajne dnevne aktivnosti so zelo moteče in jih bolniki zelo težko izvajajo. Nezmožnost izvajanja vsakodnevnih rutinskih aktivnosti zelo vpliva na zmanjšanje kvalitete življenja. To se nanaša npr. na vsakodnevno umivanje, kopanje, oblačenje, obuvanje, sezuvanje in ostalo.
Vse to vpliva na bolj ali manj ali celo zelo hudo zmanjšano delazmožnost, običajno komuniciranje s sodelavci, z družino in prijatelji. Socialni kontakti so zelo moteni, mnogi se jih zaradi tega izogibajo. Okolje večkrat težko razume opisana stanja in jih pripisujejo drugim vzrokom. Pogosto okolica ne verjame, da taki bolniki ne bežijo od dela. Nasprotno, prejšnjo sposobnost za delo si zelo želijo nazaj.
V naši ambulanti smo pred kratkim pregledovali mladega obrtnika, ki dela s stroji ne more opravljati zaradi utrujenosti in močno ovirane koncentracije. Ne zmore delati drobnih gibov s prsti na rokah, kar bi lahko bilo usodno pri delu s stroji, ki jih uporablja v svojem poklicu.
Novejša delitev težav dolgotrajnega covida
Določeni avtorji v novejših člankih delijo težave v tri skupine: kognitivno (zaznavno), srčno – pljučno in mišično – skeletno.
Za skupino s kognitivnivnimi težavami je značilna predvsem motnja spomina (možganska megla), motnja koncentracije, pozornosti. Reševanje različnih problemov je upočasnjeno, ovirano, rešujejo se le delno in ne do končnega rezultata. Močno je prizadeta sposobnost sklepanja, logičnega razmišljanja. Taki bolniki imajo glavobol različne jakosti in trajanja. Prisotne so motnje spanja z različno stopnjo nespečnosti. Bolniki trpijo zaradi nočnih mor, hude tesnobe, nenadzorovanih misli, duševnih stisk. Začaran krog se povečuje in še bolj zapleta, ker take, prej aktivne in zdrave osebe, sedaj ne morejo funkcionirati v vseh pogledih. To lahko povzroča še dodatne depresije in tesnobe. Hudi problemi so, če tako stanje prizadene mlade osebe, ki so bile normalno produktivne.
V ambulanti smo pregledovali profesionalnega pevca v zboru, ki sedaj tega dela ni zmožen opravljati zaradi hude motnje pomnjenja.
Omeniti je potrebno še dalj časa trajajoče občutke motnje okusa, vonja in sluha.
Pri skupini bolnikov s srčno – pljučnimi težavami so prisotne bolečine v prsnem košu, zadihanost z občutkom nezmožnosti napolniti pljuča do konca. Vsekakor jih mora pregledati pulmolog zaradi eventualne prisotnosti strdkov v drobnih ali velikih žilah pljuč zaradi ustrezne terapije. Pojavljajo se občutki nepravilnega in močnega bitja srca. Poseben problem predstavlja pospešeno bitje srca v stoječem položaju, kar bom v nadaljevanju podrobno opisal.
Pri tretji skupini bolnikov so prisotne bolečine v mišicah in sklepih celega telesa.
Utrujenost, kot eden od najbolj motečih težav dolgotrajnega covida
Utrujenost je lahko tako huda, da bolnik ne more opraviti niti minimalnega dela (pitje vode, hranjenje, umivanje in podobno). Spanje je zelo moteče. Utrujeni so že zjutraj preden vstanejo.
Zato je razpoloženje zelo slabo. Bolniki so depresivni in ne vedo kako si pomagati. Občutek imajo, da še nikoli v življenju niso čutili take utrujenosti. Večino dneva prespijo. Okolici zelo težko dopovejo, kaj se z njimi dogaja. Po nekoliko večjem naporu se lahko stanje še poslabša. Tako izrazitejše poslabšanje lahko traja nekaj dni.
Bolečine v mišicah in sklepih
Bolečine so prisotne v mirovanju in se lahko povečajo že pri najmanjšem naporu. Spremljajo jih tudi bolečine v sklepih. Pogosto se te težave lahko prepletajo z revmatskimi obolenji. Lahko se slika dolgotrajnega covida skriva v revmatskih obolenjih (polimialgija, fibromialgija, artritisi -vnetja sklepov).
Določeni članki opisujejo pojav težav ob dolgotrajnem covidu po preboleli boreliozi pred mnogimi leti. Težave ob dolgotrajnem covidu se lahko prepletajo s težavi pri pozni obliki borelioze. Stanje zahteva pregled pri infektologu zaradi ustrezne terapije, čeprav je bolnik prebolel primarno boreliozo že pred leti.
Napadi hitrega, močnega in nepravilnega bitja srca
Bolniki lahko zaznavajo močno in hitro bitje srca v mirovanju ali pri najmanjšem naporu. Običajno težave ne zahtevajo posebnih ukrepov, a je potrebno napraviti temeljit pregled, napraviti EKG, UZ srca in po potrebi eno ali večdnevni holter monitor. Pojavijo se lahko epizode ali trajno spremenjeno stanje z določenimi motnjami ritma, ki zahtevajo ustrezno terapevtsko ali drugačno ukrepanje.
Motnje srčnega ritma se lahko pojavijo v vsaki fazi bolezni. Lahko so prisotne po umiritvi težav dolgotrajnega covida in ostanejo kot edini simptom bolezni.
Pri zdravljenju bolezni v akutnem stanju in kasneje se uporabljajo zdravila, ki lahko še dodatno povečujejo nagnjenost k razvoju motenj srčnega ritma. Številni članki opozarjajo na negativno delovanje določenih zdravil, zlasti na negativen učinek kombinacije le-teh.
Pospešeno bitje srca v stoječem položaju
Kadar se pojavlja pospešeno bitje srca v stoječem položaju približno tri mesece po prebolelem covid-19, govorimo o pokovidnem posturalnem tahikardnem sindromu. Diagnozo postavimo ob dvigu srčne frekvence za 30 in več na minuto (oz. 40 na minuto pri starosti 12 do 19 let), v trajanju najmanj deset minut, v stoječem položaju. Dvig srčne frekvence je lahko sicer prisoten pri bolnikih, ki v stoječem položaju slabo vzdržujejo normalni krvni tlak in je tak dvig srčne frekvence v tem položaju nadomestni mehanizem za dvig krvnega tlaka. Če tlak ni ustrezno reguliran v stoječem položaju, lahko bolnik kolabira, izgubi zavest, lahko se pojavijo motnje srčnega ritma. Govorimo o vazovagalni sinkopi, ki jo diagnosticiramo s testom z nagibno mizo.
Po prebolelem covidu se pojavlja pospešeno bitje srca (tahikardija), ob normalnem tlaku, v stoječem položaju. Stanje se poslabša že pri najmanjšem naporu. Prisotno je torej pospešeno in neustrezno hitro bitje srca, ki zelo moti kvaliteto življenja, saj lahko traja ves dan.
Pomagamo lahko z določenimi zdravili, ki lahko umirijo hitro bitje srca. Na Inštitutu za nevrofiziologinjo UKC Ljubljana se še posebej ukvarjajo s tem problemom.
Bolečine v prsnem košu
Pri opredelitvi bolečine v prsnem košu moramo biti zelo previdni. Bolečina večinoma ne kaže na angino pektoris, torej na bolečino, ki je posledica motnje v prekrvavitvi srčne mišice. Vendar dolgotrajni covid lahko povzroči pospešeno nalaganje vnetnih celic, kalcija in LDL holesterola, kar vodi v tvorbo oblog (leh) na notranji ovojnici velikih žil srca. Dolgotrajni covid lahko že obstoječe spremembe poslabša. Z razvojem ali napredovanjem že obstoječega aterosklerotičnega procesa se lahko zmanjšuje preskrba srčne mišice ob naporu, na to nas opozarja bolečina v prsnem košu – angina pektoris. Proces se lahko nadaljuje do stopnje, ko obloga poči, kar vodi v razvoj akutnega infarkta, ki se lahko med drugim kaže z bolečino različne intenzivnosti.
Krvni strdek se lahko pojavi, ko obloga poči, vendar lahko ob dolgotrajnem covidu strdek nastane zaradi sprememb, ki vodijo v pospešeno strjevanje krvi brez prisotne počene obloge.
Zelo pomembno je, da z dobro anamnezo razlikujemo med seboj omenjene bolečine in ob bolečini zaradi aterosklerotičnega procesa ustrezno ukrepamo tako diagnostično kot terapevtsko.
Prizadetost drobnih žil srca
Srčno mišico oskrbujejo velike žile srca, ki se razvejajo v tisoče drobnih žilic. V notranji ovojnici teh žil lahko prav tako poteka proces ateroskleroze in proces vnetja ob dolgotrajnem covidu. Posledica je pojav bolečine v prsnem košu v mirovanju, še bolj pa ob naporu. Tudi to bolečino moramo opredeliti z ustrezno diagnostiko in zdraviti z zdravili, ki jih uporabljamo posebej v ta namen.
Prizadetost velikih žil lahko rešujemo z razširitvijo (PTCA), vstavljanjem opornice (stent) ali z operativnim posegom premostitve. Bolezen drobnih žilic lahko zdravimo le z zdravili.
Bolezen srčne ovojnice in lističev zaklopk
Opisani vnetni in avtoimuni procesi lahko prizadenejo srčno ovojnico s posledičnim vnetjem (perikarditis). Vnetje lahko prizadene tudi ovojnico lističev srčnih zaklopk s posledično motnjo delovanja zaklopke. Pojavi se lahko puščanje ali zoževanje ustja zaklopke, lahko tudi kombinacija obeh sprememb.
Popuščanje srca
Popuščanje delovanja srca je lahko prisotno že pred obolenjem covid-19 ali pa se pojavi med akutnim obolenjem. Akutni covid-19 lahko že prisotno popuščanje delovanja srca še poslabša. Še posebej se popuščanje lahko razvije, če covid -19 spremlja vnetje srčne mišice (miokarditis) in vnetje srčne ovojnice (perikarditis). To lahko vodi v pospešeni proces tvorbe strdkov v velikih ali malih žilah srca.
Popuščanje srca je lahko posledica okvare lističev zaklopk v akutni fazi covid -19 ali kasneje. Zaklopka se zoži, kar pomeni, da se ustje zaklopke zmanjša. Lahko se pojavi pomembno popuščanje zaklopke ali kombinacija obeh sprememb različnih stopenj. Vse to lahko močno bremeni funkcijo srca.
Problem se lahko še bolj zaplete, če se pojavlja motnja delovanja ledvic ali drugih organov. Začarani krog, ki vodi v popuščanje srca, lahko povzročajo vnetja, kot je pljučnica.
Ob popuščanju srca moramo biti pozorni na nepojasnjeno utrujenost, zadihanost pri naporu, pojavljanju nočnega dušenja, ko mora bolnik vstajati in odpirati okna, da lažje diha. Bolniki potrebujejo za spanje visoko vzglavje. Imajo nabrekle vene na vratu, nad pljuči se sliši zastoj tekočine, jetra so povečana, prisotna je oteklina goleni in skočnih sklepov. Krvni tlak je lahko povišan ali znižan. Stanje lahko spremljajo motnje srčnega ritma in bolečine v prsih.
Anamneza je pri popuščanju srca izrednega pomena. Temeljito se moramo pogovoriti o težavah, da jih lahko opredelimo kot popuščanje srca. V kardiološki ambulanti Klinike Doktor 24 z UZ preiskavo srca, ki je ključna v diagnostiki tega obolenja, lahko stanje natančno opredelimo.
Na osnovi anamneze in pregleda se lahko že takoj odločimo za uvedbo moderne terapije pri popuščanju srca v skladu z veljavnimi smernicami Združenja kardiologov Evrope (ESC) in Slovenije. Vsa sodobna zdravila za zdravljenje tega obolenja so na razpolago v Sloveniji, stroške teh terapij pokriva ZZZS.
Uspešnost zdravil za popuščanje srca in ostale metode zdravljenja
S trenutnimi modernimi zdravili za popuščanje srca nismo do sedaj še nikoli imeli tako dobrih uspehov. Večina bolnikov bistveno lažje diha pri naporu, ponoči jih ne duši, nimajo otečenih nog, so bolj fizično zmogljivi in se pri naporu ne utrudijo tako hitro.
V določenih primerih ob popuščanju srca bolniki potrebujejo posebne srčne vzpodbujevalnike, zdravljenje motenj srčnega ritma ali invazivne preiskave za opredelitev stanja žil srca zaradi eventualnih posegov (razširitev žil – PTCA, vgrajevanje opornic – stentov ali premostitvene operacije – by pass).
Kardio – renalno – metabolni sindrom
V novejšem času lahko pogosto beremo o skupini simptomov, ki prizadenejo srce, funkcijo ledvic, motnje metabolizma maščob v krvi in sladkorno bolezen. Dolgotrajni covid lahko povzroči poslabšanje tega stanja. Predvsem je pomembno, da sodobna zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju popuščanja srca, ugodno vplivajo na delovanje ledvic in sladkorno bolezen. Delovanje je tudi obratno, saj zdravila, ki jih uporabljajo specialisti za obolenje ledvic in sladkorno bolezen, rešujejo tudi obolenje popuščanja srca.
Strjevanje krvi v arterijskem in venoznem sistemu
V arterijskem sistemu se lahko pojavi tvorba strdkov pri osebah, ki nimajo nobenih rizičnih faktorjev (družinska anamneza, povišani krvni tlak, sladkorna bolezen, kajenje, debelost in ostalo) za razvoj omenjene bolezni. Koronarografija je pri takih osebah v mejah normale. Tudi preiskava, ki pokaže obremenitev s kalcijem v področju srčnih žil, je v mejah normale.
Spremembe se lahko pojavijo tudi na arterijah spodnjih okončin, arterijah v trebušni votlini, v področju vratu in možganov. Na pljučih so lahko prizadete velike in male arterije.
Pri venoznem sistemu se pojavi strdek v globokih venah spodnjih okončin, v trebuhu in lobanjski votlini. Posledično se lahko pojavi pljučna embolija.
Kako dolgotrajni covid poteka
Približno dve tretjini bolnikov ozdravi v približno treh mesecih. Določeni simptomi se lahko pojavljajo s poslabšanjem stanja ob fizičnih ali psihičnih stresih. 15 % bolnikov ima težave še po enem letu.
Pri cepljenih osebah je pojavnost dolgotrajnega covida štirikrat manjša. Pomembna je ugotovitev, da lahko cepljenje umiri težave dolgotrajnega covida.
Diagnostični postopki
Diagnozo dolgotrajnega covida težko postavimo. Pomembna je anamneza pri kateri vrsto opisanih težav, ki jih prej ni bilo, povežemo s covid-19. Za različne bolezni in stanja imamo v medicini smernice, ki jih sprejema evropsko ali regionalno stanovsko združenje in ki se jih moramo držati pri diagnosticiranju in zdravljenju. Posebej za covid -19 smernic ni, so le priporočila ekspertnih skupin. Zato moramo simptome, ki jih bolniki navajajo, opredeliti, da se v ozadju ne bi skrivala bolezen, ki jo lahko diagnosticiramo ali zdravimo. Bolečina v prsnem košu je lahko posledica pomembne zožitve žil srca, kar zahteva ustrezno diagnostiko in zdravljenje. V kolikor ne najdemo organske spremembe za bolezen ali stanje, zdravimo le simptome z namenom omilitve težav in izboljšanja kvalitete življenja. Pomembni so programi pljučne in kardiovaskularne ter fizikalne rehabilitacije. Potrebne so prilagoditve delovnega okolja pri osebah s kronično utrujenostjo in kognitivnimi motnjami (spomin, koncentracija). Pri mnogih moramo po dolgotrajnih bolniških odsotnostih razmišljati o kategorizaciji na Invalidski komisiji ZPIZ-a.
Ker je simptomatika lahko zelo pestra, mora sodelovati več različnih specialistov glede na težave, ki jih bolnik navaja.
V Evropi in po svetu se pojavljajo centri, kjer naj bi zdravili dolgotrajni covid. Številni se odločajo za zdravljenje v teh centrih, kjer uporabljajo tudi diagnostične in terapevtske postopke, ki niso z dokazi podprta medicina in za velike stroške izkoriščajo obup takih bolnikov, ki so pripravljeni storiti vse, da se vrnejo v normalno stanje.
Z osveščanjem javnosti, pisanjem različnih strokovnih člankov, seminarjev, poučnih oddaj na radiu in televiziji, se bo povečala ozaveščenost ljudi o tej pomembni diagnozi.
Tak pristop bo pomagal tudi pri razumevanju okolice glede težav bolnikov.
Zaključek
Po pandemiji covid-19 je dolgotrajni covid še vedno prisoten. Med nami so številni bolniki pri katerih bolezen vpliva na psihofizično, socialno, produktivno, ekonomsko in finančno stanje bolnika.
Izguba ali zmanjšanje delovne in splošne fizične sposobnosti predstavlja še vedno resen problem za posameznika in družbo.
prim. Risto Angelski, dr. med., specialist interne medicine, specialist kardiologije in vaskularne medicine
