60 let silikonskih prsi – Prsni vsadki so prinesli veliko veselja in tudi nekaj razočaranja
Prvi poskus estetske povečave dojk so opravili leta 1895, ko je nemški kirurg Vincenz Czerny pacientki z asimetrijo dojk po odstranitvi tumorja tja vstavil lipom (avtologni maščobni benigni tumor). V letu 1903 je čikaški kirurg Charles Miller odprl svojo privatno kliniko, kjer se je lotil povečave dojk z vstavljanjem celuloida, svile in slonovine.
Obdobje pred silikonom
Številni kirurgi so poskušali povečati prsi z uporabo volne, kravjega hrustanca, steklenih krogel, voska, teflona, epoksi smole in rastlinskih olj. V začetku 20. stoletja so začeli izvajati postopke z injiciranjem parafina v tkivo dojk, največ med letoma 1899 in 1914.
V obdobju 1939–1945 so za potrebe druge svetovne vojne proizvajali ogromne količine tekočega industrijskega silikona; plastični kirurgi so ga poskusili uporabiti tudi za povečavo dojk z injiciranjem.
Največ tovrstnih posegov so opravili v Aziji, predvsem na Japonskem. Med zgodnjimi znanimi uporabnicami tekočega silikona je bila Američanka Carol Doda, razvpita toples plesalka, ki je prejela ogromno količino – 44 injekcij, takrat v vrednosti 1500 dolarjev (danes ekvivalentno 10.000 dolarjev). Vse naštete tehnike so imele za posledice hude zaplete in deformacije – od vnetnih reakcij, nastanka trdnih parafinomov, granulomov, odmrtja tkiva, granulomatoznega hepatitisa vse do embolij in celo smrti.
Obdobje silikona
Prvi »moderni« silikonski prsni vsadek sta leta 1961 uporabila ameriška plastična kirurga dr. Thomas Cronin in dr. Frank Gerow. To je bil prvi prsni vsadek, napolnjen s silikonskim gelom. Najprej sta ga vstavila psički Esmeraldi, ki po nekaj tednih ni imela težav, zato sta operacijo označila za uspeh.
Prvo estetsko povečanje dojk sta omenjena kirurga opravila v naslednjem letu, 1962. Timmie Jean Lindsey je prišla sicer na posvet glede operacije štrlečih uhljev, vendar je bila v očeh Cronina in Gerowa tudi popolna modelka za pionirski poseg, zato sta brezplačno opravila oba posega hkrati. Timmie je bila s posegom na začetku zadovoljna, težave pa so se začele približno 10 let po posegu, ko je zaradi tkivne ovojnice okoli vsadka začela občasno čutiti bolečine v predelu prsnega koša. Danes je stara 87 let, normalno aktivna in ima še vedno vstavljene prvotne prsne vsadke.
Prva uspešna povečava prsi je pomenila velike spremembe na tem področju – Cronin je svoj rezultat predstavil mednarodnemu združenju plastičnih kirurgov v Washingtonu leta 1963, ki je novico sprejelo z navdušenjem. Posege so začeli opravljati tudi drugi ameriški in evropski plastični kirurgi.
Prsni vsadki danes
Danes se ženske za augmentacijo dojk odločajo zaradi prirojenih nepravilnosti, kot so: asimetrija dojk, hipoplazija žlez, mikromastija, večkrat tudi po izgubi teže in ob spremembah po nosečnosti. Včasih se za tovrstni poseg odločijo zavoljo ohranjanja telesne celovitosti po mastektomiji zaradi rakavega obolenja. Precejšen delež žensk pa se za poseg odloči predvsem zaradi izboljšanja lastne samopodobe, boljšega počutja in kakovosti življenja.
Na leto plastični kirurgi v svetu vstavijo prsne vsadke približno milijon in pol ženskam, v Sloveniji pa je teh primerov 600–700. Natančnega števila sicer ne poznamo, vendar naj bi imelo takšen poseg v svetu opravljenih od 15 do celo 40 milijonov žensk. Po nekaterih ocenah naj bi imelo prsne vsadke 4 odstotke vseh Američank, kar 98 odstotkov žensk bi se za povečavo dojk z vsadki odločilo ponovno.
Vsi vsadki, ki so trenutno na trgu in imajo dovoljenje FDA ter jih uporabljamo tudi pri nas, so izdelani po najvišjih standardih. Z robotsko tehnologijo vsadke teksturirajo ter jih za dalj časa umestijo v posebno oblikovanje kalupe, da obdržijo obliko. Postopek izdelave enega vsadka traja približno 3 tedne. Vsak vsadek mora nato prestati testiranje kakovosti izdelave, strižnih in nateznih sil, preden je sterilno pakiran in odposlan k lokalnim distributerjem. Teste delavci opravljajo ročno. Na tržišču je cela paleta anatomsko oblikovanih in okroglih vsadkov, naponjenih s silikonom ali fiziološko tekočino, ovojnica pa je gladke ali hrapave površine.
Kaj povedo ženske, ki imajo silikonske vsadke
Prednosti vsadkov so poleg izboljšanega videza tudi nezanemarljivo izboljšano psihofizično stanje z dvigom samozavesti, ki vpliva na vse aspekte življenja. Danes lahko pacientke s pomočjo vprašalnika
Breast-Q same ocenijo zadovoljstvo in kakovost svojega življenja po posegu. Vprašalnik zavzema 2 ločeni domeni – pri kakovosti življenja se upošteva fizično splošno stanje, psihosocialno splošno stanje in splošno stanje pri spolnosti, pri zadovoljstvu pa zadovoljstvo z dojkami, s posegom in z oskrbo. Z uporabo standardiziranih obrazcev in vprašanj dobimo objektivni pogled na rezultat opravljenega posega.
Zadovoljstvo pacientk po posegu se v vseh kategorijah giblje med 60 in 90 odstotki.
Zapleti pri uporabi silikonskih prsnih vsadkov
Tako kot pri vsakem operativnem posegu tudi pri povečanju ali rekonstrukciji dojk s prsnimi vsadki lahko pride tudi do določenih zgodnjih in poznih zapletov, čeprav so ti pri povečavi dojk z vsadki redki. Najpogostejši zgodnji zapleti po povečavi dojk so nastanek tekočinske kolekcije, hematoma (1,1 odstotka) ali seroma, razprtje rane, okužba rane in tkiva dojke (1,2 odstotka), medtem ko so pozni zapleti predvsem pretesna ovojnica okoli vsadka – kapsularna kontraktura (5–14,5 odstotka), pretrganje vsadkov (0,2–9,4 odstotka), premik ali rotacija vsadka (4,7 odstotka), asimetrija dojk (7–19 odstotka), nastanek poznega seroma (več kot 1 leto po posegu) 0,6 odstotka, BIA-ALCL (0,01–0,3 odstotka).
Odpoklic silikonskih prsnih vsadkov
Vsadke biocell podjetja Allergan so pogosto uporabljali v posameznih privatnih in tudi univerzitetnih ustanovah, saj so veljali za zelo kakovostne, celo prestižne prsne vsadke. Kasneje pa se je po več letih uporabe izkazalo, da so pogostejše rupture in pojavnost s silikonskimi vsadki povezanega velikoceličnega limfoma. Sledile so raziskave, na podlagi katerih je Allergan septembra 2019 po navodilih FDA odpoklical nekatere vrste teksturiranih vsadkov in tkivnih razširjevalcev. Vsadki Allergan biocell naj bi povzročili šestkrat večjo možnost pojava BIA ALCL v primerjavi z vsadki drugih proizvajalcev (kar 84 odstotkov pacientk s potrjenim ALCL je imelo Allerganove vsadke). Odpoklic pomeni, da kirurgi teh vsadkov ne smejo več vgrajevati v telo in morajo v podjetje Allergan vrniti vse vsadke iz zaloge. To je preventivni ukrep, podoben kot pri avtomoibilski idustriji, kjer proizavjalec odkrije pomanjkljivosti izdelka in ga odpokliče oziroma zamenja.
Vsadek je povezan z velikoceličnim limfomom, redko obliko raka, ki ga povezujejo z ovojnico vsadka. Ta bolezen je najprej omejena na ovojnico okoli vsadka ter s pravilnim ukrepanjem in zdravljenjem ozdravljiva. Navadno se pokaže več let po vstavitvi vsadka z oteklino in nabiranjem tekočine okoli vsadka, spremenjeno obliko in strukturo dojke.
Kaj pomeni BIA ALCL ali s silikonskimi vsadki povezan velikocelični limfom
Trenutno še ni jasne teorije, kaj vodi v nastanek rakave bolezni v področju vsadka. Ostaja več teorij, ki jih raziskujejo od leta 2011 in še nimajo jasnega odgovora.
Znaki, ob katerih posumimo na ALCL, so: nenadna pojavnost seroma eno leto ali več po posegu brez drugih težav, dolgotrajno otekanje in bolečine v predelu vsadka. Pri takšnih pacientkah nato opravimo UZ ali MRI ter punkcijo seroma, punktat pa pošljemo na citološke preiskave. Patologi s pomočjo posebnih označevalcev celic (CD 30) in barvanj ugotovijo, ali gre za limfom. Zdravljenje v zgodnjih fazah vključuje odstranitev vsadka in kapsule (vsadkove ovojnice) v celoti, v napredovalih fazah pa pride v poštev tudi kemoterapija ali obsevanje. Po sedaj znanih podatkih je petletno preživetje 89-odstotno. Ameriška FDA je navedla, da je bilo do januarja 2020 (časovno obdobje 23 let) v svetu potrjenih 800 primerov BIA ALCL s 33 smrtnimi primeri. Ob tem podatku spomnimo, da naj bi imelo vsadke med 15 in 20 milijoni žensk – kar pomeni, da je smrtnost manj kot 0,000002-odstotna. Za primerjavo: zaradi prometne nesreče umre v enem letu v svetu 1.350.000 ljudi, se pravi v 22 letih skoraj 30 milijonov.
Ali je treba odstraniti vse vsadke podjetja Allergan
Da ženska zboli za s silikonskimi vsadki povezanim velikoceličnim limfomom, je možnost zelo majhna, zato tako FDA kot tudi strokovna združenja po svetu ne priporočajo odstranitev vsadkov pri ženskah, ki nimajo težav. Treba se je zavedati, da silikonski vsadki pri veliki večini žensk izboljšajo kakovost življenja tako v estetski kirurgiji kot tudi pri rekonstrukcijah. Z nepotrebnimi odstranitvami bi lahko povzročili več škode kot koristi. Tako vsaj kažejo dosedanji izsledki strokovnjakov.
Vsekakor pa so potrebni spremljanje, redni obiski kirurga, ki je opravil poseg, ter slikovne preiskave UZ in zlasti MRI.
Kaj v primeru suma na omenjene zaplete, spremembe oblike dojke
Če ženska, ki ima več let silikonski vsadek, opazi sumljive spremembe, nenavadno povečanje dojke, spremenjeno obliko, rdečino kože, tekočinsko kolekcijo oziroma druge nenavadne spremembe, naj najprej obišče kirurga, ki je opravil poseg, nato pa se bo ta odločil, ali je nujen obisk UKC. V veliki večini primerov so zapleti povezani s formiranjem tkivne ovojnice okoli vsadka, premikom vsadka, rupture ali vnetjem.
Kirurgu, ki je opravil poseg, tudi svetujemo, da bolnico napoti na slikovno diagnostiko UZ in MRI. V zelo redkih primerih suma na velikocelični limfom pa je potrebna obravnava v UKC Ljubljana, kjer imamo izdelane smernice za obravnavo teh bolnic. Že leta 2016 smo v zdravniškem vestniku napisali članek z naslovom »Anaplastični velikocelični limfom, povezan z vsadki dojk« in vse slovenske zdravnike opozorili na morebitni problem.
Plastični in rekonstruktivni kirurgi, ki smo združeni v Slovenskem združenju plastičnih kirurgov, smo dobro pripravljeni, saj smo imeli na to temo več sestankov in izdelali smernice. Že pred leti sta nas obiskala ugledna strokovnjaka s tega področja dr. Roger Wixtrom in Udo Graf, ki sta prišla iz ZDA, kjer imajo veliko več raziskav in konkretnih primerov. Vsi kirurgi v UKC smo se udeležili tudi strokovnih srečanj in delavnic, ki so imele za eno vodilnih tem tudi to aktualno problematiko limfoma, povezanega z vsadkom. Osebno sem imel predavanje v Rimu in jeseni ga bom imel v Houstonu, kjer bo ena nosilnih tem BIA ALCL. Na teh kongresih sodelujejo vsi deležniki od kirurgov in bolnic do regulatorjev.
Kirurg ni strokovnjak za materiale vsadka
Kirurgi se ne spoznamo na sestavo silikona in ovojnic, pač pa na kirurške tehnike. Mi verjamemo proizvajalcem in zastopnikom, ki izdelke tržijo. Za material jamči proizvajalec, ki izdelke trži. Ti izdelki so zelo dragi, zlasti glede na material, iz katerega so sestavljeni, zato mora biti proizvodnja natančno nadzorovana in materiali biokompatibilni ter večkrat preverjeni v različnih laboratorijih. Kirurgi smo odgovorni za kirurške zaplete, za izbiro kirurških tehnik, meritve in izbiro velikosti vsadkov, spremljanje pacientov, nikakor pa za materiale, ki jih vgrajujemo v telo. Ko je v letalski ali avtomobilski industriji kaj narobe, se s sporočilom za javnost in opravičilom javi proizvajalec in ne mehaniki, ki dele sestavljajo v celoto, ali piloti, ki upravljajo letalo.
Bolezen, povezana s prsnimi vsadki
Ženske, ki so imele po vstavitvi prsnih vsadkov težave, so ustanovile več spletnih strani na temo bolezni prsnih vsadkov. Na www.breastimplantillness.com, ki deluje od leta 2016, so zapisani vsi možni simptomi te bolezni, naštetih je nekaj manj kot 60, z vpletenostjo vseh organskih sistemov. Znaki in simptomi so zelo nespecifični. Številni znaki in simptomi se prekrivajo s številnimi drugimi boleznimi, ki jih imajo tudi ženske brez vsadkov in so lahko zgolj koincidenca. Zanimiva je primerjava z lajmsko boreliozo (ki je v Sloveniji pogosta bolezen) in sindromom izgorelosti. Pri vseh treh stanjih se pojavljajo kronična utrujenost, kognitivni upad (izguba spomina, težave pri koncentraciji), boleči sklepi ali mišice, tiščanje v prsih ali palpitacije, glavobol, nespečnost. Vsi našteti simptomi so tudi najpogostejši pri vseh treh boleznih. Bolezen, povezana s prsnimi vsadki, ima z lajmsko boreliozo skupne še simptome, kot so kožni izpuščaji, mravljinčenje po okončinah, povišana telesna temperatura, prekomerno potenje, povečane in občutljive bezgavke, bolečina v vratu, depresija. S izgorelostjo pa se prekriva še v simptomih, kot so vrtoglavica, bolečine v hrbtu, tinitus, zmanjšan libido, gastrointestinalne težave.
Ob tem je dobro vedeti tudi zgodbo enojajčnih dvojčic (plastične kirurginje brez vsadkov in njene sestre s silikonskimi vsadki po povečavi dojk). Obe sta pri 57 letih neodvisno zapazili povsem enake omenjene težave.
Vendar težav nikakor ne smemo podcenjevati ali zanikati, pač pa jih raziskovati, posredovati vsa nova spoznanja in korektno informirati ljudi.
Skratka – nikakor ne smemo spregledati dejstva, da imajo ženske, ki so osnovale svoje skupine, resne težave in potrebujejo pomoč za izboljšanje kakovosti življenja.
V okviru UKC smo ustanovili multidisciplinarno skupino različnih strokovnjakov, kjer bomo skušali napraviti korak naprej in tudi tem bolnicam prisluhniti ter jim pomagati po svojih močeh. Sočasno bi radi kljub razmeroma majhni skupini prišli do lastnih objektivnih podatkov. Pacienti, zdravniki, industrija in novinarji moramo ostati na isti strani – na strani iskrene in objektivne informacije.
Kako ukrepati v primeru suma na bolezen, povezano s prsnimi vsadki
Predvidevamo lahko,da bo število z vsadki povezanih zapletov in bolezni v prihodnje naraslo, predvsem na račun ozaveščenosti ter obveznosti prijave v nacionalne in mednarodne registre. Na UKC Ljubljana smo zato v letošnjem letu ustanovili konzilij oziroma strokovno skupino v sklopu terciarnega projekta za celostno obravnavo pacientk, ki po vstavitvi vsadkov navajajo težave. Skupino sestavljajo specialisti plastične kirurgije, revmatologije, imunologije in psihologije.
Kaj na to temo meni FDA
Trenutno FDA dovoljuje uporabo vsadkov za estetsko povečavo in rekonstrukcijo dojk. Ob tem spodbujajo kirurge, da obrazložijo zaplete ter postopek same operacije, da podajo razlago o varnosti vsadkov, informacije o BIA ALCL in beležijo zaplete za register FDA. Registra vstavljenih vsadkov pri nas še nimamo, vendar se v UKC Ljubljana zavede vse vstavljene vsadke, pacientke pa dobijo njihovo identifikacijsko številko in certifikat. Prav tako vodimo evidenco vseh odstranjenih vsadkov. Enako počno tudi v vseh kakovostnih privatnih ustanovah.
Kdaj je treba opraviti slikovno preiskavo in kaj lahko ugotovimo s preiskavo MRI
Različne države predlagajo različne ukrepe. Nekateri svetujejo MRI preiskavo vsako leto po vstavitvi silikonskih vsadkov, drugi le v primeru težav. Osebno svetujem vsem bolnicam, ki imajo Allerganove vsadke več kot 7 let, da opravijo preiskavo z MRI in se tako prepričajo, da vsadki in tkivo niso pomembno spremenjeni oziroma poškodovani. Zapleti, vidni na preiskavi MR, so:
- Vnetje: vidno kot zadebelitev kože, edem in barvanje kapsule. Lahko so vidne tekočinske kolekcije ob vsadkih.
- Hematom: največkrat je viden v zgodnji fazi, karakteristike se razlikujejo, odvisno od časa nastanka.
- Kapsularna kontraktura: vidna kot izguba normalne periferne trikotaste oblike vsadka. Vidna sta zadebelitev fibrozne kapsule in povečano število radialnih gub. Ob kapsuli so prisotne kalcinacije (običajno vidne na mamografiji).
- Intrakapsularna ruptura: ob ohranjeni fibrozni kapsuli je kontura vsadka prekinjena. Silikon je omejen znotraj kapsule.
- Ekstrakapsularna ruptura: ruptura ovojnice vsadka in fibrozne kapsule z makroskopskim izlivom silikona v okolna tkiva.
Pogostost odstranitve in menjave vsadkov
Odstranitve so vedno pogostejše, toda najprej je treba postaviti pravo indikacijo. Treba je natančno opredeliti težave in opraviti slikovne preiskave, zlasti MRI. Zavedati se je treba, da gre pri preventivnih odstranitvah in menjavah vsadkov za tehnično zahtevne kirurške posege, ki zahtevajo veliko znanja in izkušenj, tudi s področja rekonstruktivnih tehnik. Že odstranitev vsadka je zahtevna, zlasti pri velikih vsadkih in rupturah vsadkov, kjer se lahko srečamo s prekinjeno in spremenjeno ovojnico vsadka. Kar se tiče menjave vsadka, moramo vedeti, da so v tem primeru tkiva spremenjena in oslabljena, za namestitev novega vsadka, če želimo doseči dober rezultat, pa so potrebni le najbolj usposobljeni kirurgi, ki imajo izkušnje s področja rekonstrukcij, kjer se pri zdravljenju raka dojk ukvarjamo s podobno kompleksnimi problemi.
Problem uporabe prsnih silikonskih vsadkov
Silikonski vsadki ponujajo veliko možnosti izboljšanja kakovost življenja tako ženskam s prirojenimi majhnimi prsmi, asimetrijo, stanjih po poškodbah in zlasti ženskam, ki zbolijo za rakom dojk – vsaka osma ženska razvitega sveta. Silikonske vsadke ima vedno več žensk, številke so v desetinah milijonov, zato ni nenavadno, da je več tudi zapletov. Glede na možnosti reaktivnega širjenja (zlasti slabih) novic na medmrežju je tudi vedno več debat o škodljivosti silikonskih vsadkov.
Za bolj jasne odgovore bodo potrebne dodatne multicentrične raziskave in objektivni podatki raziskovalnih skupin po svetu, ki bodo razjasnili vzročno povezavo in pogostnost oziroma stopnjo tveganja, na osnovi katerih bodo pacientke sprejemale svoje odločitve.
Treba je tudi spodbujati sodelovanje med skupinami bolnic, ki navajajo težave, kirurgi in drugimi specialisti (revmatologi, imunologi, psihologi), ki imajo prepotrebna dodatna znanja. Verjamem tudi, da bo to prioritetna naloga proizvajalcev, ki bodo po svojih močeh brez vsakršnih zadržkov podprli in celo spodbujali take raziskave, saj je v interesu vseh, da čim hitreje dobimo relevatne in objektivne podatke o vseh možnih kratkoročnih in morebitnih dolgoročnih zapletih. Žal pa vseh odgovorov nikoli ne bomo imeli, kajti telo je unikatno in na delovanje človeškega stroja vplivajo tudi prehrana, razvade, različna zdravila in prehranski dodatki, pri bolnicah z rakom tudi obsevanje, kemoterapija, biološka in hormonska zdravila, ki lahko pomembno prispevajo k vplivu na odziv telesa na tujek.
Upam, da bo vedno več resnih raziskav in da bo potekala postopna zamenjava silikonskih vsadkov s prsnimi vsadki iz biokompatibilnih materialov. Upam, da bo več kot polstoletno ero silikona zamenjal tkivom še prijaznejši material.
Marsikdo ženske s silikonskim oprsjem obsoja
Pomembno je, da se pacientke za svoje lastne odločitve ne obsojajo. In nikakor ni primerno, da jih obsoja okolica. Glede na pogostnost in resnost težav so prej obsojanja vredne kadilke, ki zavestno škodujejo svojemu zdravju in drugim ljudem v okolici, kot tiste ženske, ki si zgolj želijo večje telesne skladnosti ali povrnitve telesne celovitosti in ustvarjalne moči. Silikonski vsadki pri veliki večini žensk izboljšajo kakovost življenja tako v estetski kirurgiji kot tudi pri rekonstrukcijah.
Število povečav dojk in rekonstrukcij z vsadki je v porastu. Dejstvo pa je, da se mora vsakdo pred posegom zavedati, da obstaja določen delež kratkoročnih in dolgoročnih zapletov in težav, ki se v zelo izjemno redkih primerih končajo z resnimi zapleti ali smrtjo. Vsi se moramo tudi zavedati, da estetski posegi ne odpravijo vseh problemov in težav, s katerimi se srečujemo v vsakdanjem življenju. Skratka – v svobodnih demokratičnih družbah se lahko posamezniki prostovoljno odločajo in se tudi soočajo s posledicami svojih odločitev.
Doktor svetuje, kdaj je smiselna slikovna metoda MR dojk
Preventivno
- pri prsnih vsadkih (položaj, integriteta) in pa tkivo okoli vsadkov
Ostale indikacije:
- pri ugotovljeni abnormalnosti v prsih, ugotovljenih z mamografijo, ultrazvokom, pri fizičnem pregledu ali na napotitev specialista za bolezni dojk/radiologa,
- pri mutiranem BRCA1 ali BRCA2 genu,
- pri ožjem sorodniku (starš, dvojček, otrok) s pozitivnim BRCA1 ali BRCA2 genom,
- pri povečani verjetnosti za razvoj prsnega raka,
- pri osebah z ugotovljenim tumorjem na prsih, pred operacijo,
- pregled, s katerim ocenjujemo in ovrednotimo brazgotine.
Redni profesor, dr. sc. Uroš Ahčan, dr. med.
