Sečni kamni – Ko sečila zahtevajo kamnolom
Ledvice so najpomembnejši človekov organ za izločanje topljivih snovi iz telesa, njihova naloga je filtriranje krvi. Iz krvi, ki v ledvico priteka po arteriji, se v ledvični meh izločijo odvečna voda in odpadne snovi – urin. Preostanek krvi se prek ledvične vene vrne v krvni obtok, urin pa prek sečevoda odteka v mehur in se izloči iz telesa.
V ledvičnem mehu začnejo nastajati kamni, če se v urinu poveča koncentracija kalcija, oksalata in urata. To je lahko posledica povečanega izločanja teh snovi ali pa zmanjšane količine urina (zaradi premajhnega vnosa tekočin). Ko koncentracija snovi preseže določeno vrednost, se snov v urinu namreč ne more več raztapljati, zato se začnejo tvoriti kristali, ki se povezujejo in postopno rastejo do velikosti kamnov, ki lahko nastanejo tudi v sečevodu ali mehurju. Če ne poznamo točne lokacije nastanka, jim pravimo kar sečni kamni. Če so delci majhni, jih imenujemo »ledvični pesek«. Ledvični kamni običajno dosežejo velikost graha, neredko so tudi precej večji. Kemična sestava ledvičnih kamnov je različna, pogosto je to kalcijev oksalat, poznamo pa tudi uratne kamne iz sečne kisline, magnezijevega ali kalcijevega fosfata.
Približno 3–5 odstotkov ljudi ima vsaj enkrat v življenju simptome ledvičnih kamnov. Gre torej za precej pogosto težavo, ki se rada ponavlja. Po prvem napadu je namreč kar 60-odstotna verjetnost ponovitve v naslednjih desetih letih, vsak nov napad pa ta odstotek še poveča. Bolnik mora po prvem napadu spremeniti življenjski slog, da prepreči ponovni napad.
Vzrok ledvičnih kamnov
Pogosteje se pojavljajo pri moških, saj je izguba tekočine pri njih pogosto večja, če imajo denimo fizično bolj naporno delo. Najpogostejši so od 25. do 50. leta, lahko pa tudi kasneje, redko celo že pri otroku. Pri ženskah se običajno pojavijo v rodnem obdobju, med nosečnostjo. Vzrok ostane pri številnih bolnikih neznan.
Dejavniki vpliva na nastanek ledvičnih kamnov
- Starost in spol. Pogosteje se pojavljajo pri moških med 20. in 50. letom.
- Dednost.
- Debelost.
- Spremembe v pH urina. Uratni in cistinski kamni običajno nastajajo v kislem urinu, struvitni in kalcijevi fosfatni kamni pa v alkalnem. Kalcijevi oksalatni kamni nastajajo neodvisno od pH urina. Na slednjega vplivajo prehrana, pridružene bolezni in zdravila.
- Pomanjkanje zaščitnih faktorjev v urinu. Normalen urin vsebuje snovi, ki ščitijo pred nastankom kamnov: magnezij, citrat, pirofosfat in nekatere encime. Te zmanjšujejo tvorbo kristalov v urinu, že nastale kristale pa obdajo s plastjo, ki preprečuje njihovo prijemanje na steno sečevoda.
- Pridružene bolezni: visok krvni tlak, sladkorna bolezen, benigna hiperplazija prostate, nekatere oblike raka (levkemijo, limfom …), sarkoidoza …
- Nekatera zdravila: aspirin, antacidi, diuretiki, nekateri antibiotiki, protivirusna zdravila (zoper HIV …), odvajala, zdravila proti epilepsiji …
- Anatomske nepravilnosti sečil. Podvojen votli sistem ledvice, podkvasta ledvica in druge prirojene napake.
Simptomi
Kamen se lahko v sečevodu zagozdi in povzroči zaporo, ki preprečuje normalno odtekanje urina. Da bi sprožile premik kamna, se začnejo mišice v steni sečevoda krčiti, kar povzroča hudo bolečino. Pojavi se v valovih: njena intenziteta se izmenično stopnjuje in pojenja, vmesna poslabšanja pa običajno trajajo 20–60 minut. Napad ponavadi spontano preneha po 3 do 18 urah, redko več dneh, vrh pa običajno doseže 1–2 uri po začetku.
Do napada največkrat pride ponoči ali zgodaj zjutraj, bolečina pa je dovolj močna, da bolnika zbudi. V večini primerov je prisotna hematurija (kri v urinu), ki je lahko vidna s prostim očesom ali pa le pod mikroskopom. Kljub temu odsotnost hematurije prisotnosti kamnov ne izključuje. Ledvično koliko lahko spremljajo tudi slabost, bruhanje, bolečina ob pritisku na ledveni predel, nemir, bolečina pri uriniranju in občutek potrebe po nujnem uriniranju. Zadnji dve težavi sta značilno povezani s položajem sečnega kamna pred mehurjem ali njegovim vstopom v sečnico, lahko pa sta tudi znak sočasne okužbe spodnjih sečil. Na okužbo pomislimo tudi, če ima bolnik z ledvično koliko povišano temperaturo. V primeru okužbe in hkratne zapore odtoka urina lahko bakterije hitro potujejo navzgor po sečevodu v ledvico, od tam pa se razširijo v krvni obtok – to imenujemo sepsa. Neprepoznana zapora sečil zaradi sečnih kamnov lahko vodi tudi v kronično ledvično bolezen, v skrajnem primeru pa v končno ledvično odpoved.
Kako ukrepati
Stanje ledvic lahko poslabšajo dehidracija, bolezen, zdravila, stres in slaba prehrana, ki povzroča zakisanost telesa. Če imate ledvične kamne, je nujno pitje zadostne količine vode in odpoved alkoholu. Ta namreč poveča raven kalcija, oksalata in fosfata v urinu. Odsvetuje se tudi vodo z veliko vsebnostjo mineralov in pravi čaj.
Bolnikom z ledvičnimi kamni se svetuje dovoljšen vnos tekočin – vsak dan vsaj 3 litre oziroma toliko, da se izloči vsaj 2–2,5 litra urina. Tako zmanjšamo koncentriranost urina in s tem možnost za nastanek kamnov. Pomembno je vnos tekočin prilagajati zunanji temperaturi in telesni aktivnosti – vroče okolje in napor lahko povzročita močno znojenje in občutno povečata potrebe po tekočini. Najboljša je voda, koristi pa tudi limonada, saj limonin sok v urinu dvigne koncentracijo citrata, ki ščiti pred nastankom kalcijevih in uratnih kamnov. Odsvetuje se pitje jabolčnega, brusničnega in grenivkinega soka, ki naj bi imeli ravno nasprotni učinek. Bolniki z ledvičnimi kamni naj se izogibajo kokakoli in drugim gaziranim pijačam s fosforno kislino, saj lahko močno zmanjša raven zaščitnega citrata v urinu.
Diagnostika
Izkušnje kažejo, da hude bolečine obolelega hitro pripeljejo k zdravniku, neredko celo v ambulanto za nujno medicinsko pomoč. Vsekakor je pri vsaki močni, dalj trajajoči oziroma ponavljajoči se bolečini v ledvenem predelu nujen pregled pri osebnem zdravniku, ki najbolje pozna vaše splošno zdravstveno stanje. Med osnovne preiskave sodi pregled urina, ki največkrat pokaže zvišane vrednosti hemoglobina (prisotnost krvi). Včasih najdemo tudi kristale – navzočnost cistinskih kristalov je značilna za cistinske kamne, najdba kristalov magnezijevega amonijevega fosfata pa kaže na prisotnost struvitnih kamnov.
Prisotnost uratnih kristalov ali kristalov iz kalcijevega oksalata ima omejeno diagnostično vrednost, saj jih lahko najdemo tudi v urinu zdravih ljudi.
Vsem bolnikom pregledamo tudi kri. Posebej smo pozorni na vrednost kreatinina – snovi, ki nenehno nastaja v telesu in se izloča skozi ledvice. Če te zaradi katerega koli razloga delujejo slabše, se kreatinin ne izloča dovolj in se zato kopiči v krvi. Povišan kreatinin pri bolniku z ledvičnimi kamni nam torej pokaže, da je zaradi zapore odtoka urina že prizadeta funkcija ledvic, zato je nujno takojšnje zdravljenje. V primeru hkratne okužbe sečil lahko v krvnih izvidih opazimo tudi povišano število levkocitov in povišano vrednost CRP.
Za potrditev suma največkrat opravimo ultrazvočno preiskavo, občasno RTG slikanje trebuha. Slabost slednjega je, da ne pokaže vseh vrst kamnov, ne odkrije morebitne zapore sečil in lahko zgreši majhne kamne – predvsem če se prekrivajo z drugimi strukturami. Z ultrazvokom pa lahko odkrijemo večino kamnov in tudi morebitno zaporo.
Zdravljenje
Prvi cilj zdravljenja ledvične kolike je lajšanje bolečine. Kot analgetiki se priporočajo nesteroidni antirevmatiki – pri hudih bolečinah sprva intravenozno, nato pa v obliki tablet. Paziti je treba, da nesteroidnih antirevmatikov ne uporabljamo pri pacientih s kontraindikacijami (antikoagulantna terapija, stanje po trombemboličnih dogodkih, slabo delovanje ledvic). Pomaga tudi paracetamol (intravenozno).
V primeru neučinkovitosti drugih analgetikov se včasih odločimo za lajšanje bolečin z opiati. Po potrebi bolniku damo zdravilo proti slabosti. V zadnjem času se za vse bolnike z ledvičnimi kolikami priporoča zdravljenje s tamsulozinom, ki povzroča sproščanje gladkih mišic v sečevodu in tako olajša prehod kamna skozi sečila. Za blaženje krčev lahko uporabljamo tudi butilskopolamin in trospijev klorid.
Pri vseh bolnikih je potreben premislek o kirurški odstranitvi kamna. Kamni, ki merijo manj kot 5 mm, se v veliki večini izločijo spontano, zato urološki poseg ni potreben. Take bolnike zdravimo podporno z omenjenimi ukrepi in jih napotimo k urologu le v primeru, če se kamen ne izloči v 2 do 4 tednih. Kamni, ki so večji od 6 ali 7 mm, se praviloma ne izločijo.
Napotitev k specialistu
Urgentni pregled pri urologu, ne glede na velikost kamna, potrebujejo vsi bolniki, ki imajo sočasno z ledvičnimi kolikami tudi znake okužbe sečil, sepso, akutno ledvično okvaro ali huje krvavijo. Hitra napotitev k urologu je potrebna tudi pri bolnikih z ultrazvočnimi znaki enostranske zapore sečil zaradi kamna, saj lahko to privede do okvare prizadete ledvice, v nekaj tednih tudi do njene popolne odpovedi.
Za odstranitev kamnov je na voljo več metod, največkrat uporabimo metodo udarnih valov (ESWL). Pri tem skozi telo sprožamo udarne valove, ki usmerjeno potujejo do kamna in ga zdrobijo. Bolnik nato kamen izloči z urinom v obliki drobcev ali peska. Uporabimo lahko tudi napravo, ki jo uvedemo skozi sečnico, mehur in sečevod do kamna, ki ga na mestu razbijemo – endoskopska litotripsija. Če je kamen v ledvičnem mehu, se lahko odločimo tudi za perkutano nefrolitotomijo, pri kateri skozi kožo neposredno v ledvico uvedemo instrument, s katerim kamen izvlečemo. Metoda je uporabna predvsem v primerih, ko so kamni zelo veliki in se zato ne premaknejo v sečevod.
Klasičen operativni poseg je potreben v zelo redkih primerih – kadar je kamen na neugodnem mestu, je velik, trd in ga ni mogoče zdrobiti. Operativni poseg je nujen tudi, če je treba odstraniti celotno ledvico, v kateri je zaradi kamnov nastala huda okužba ali je prišlo do odpovedi njenega delovanja.
Nekatere kamne, predvsem tiste iz sečne kisline, lahko tudi topimo. Soli sečne kisline se namreč nabirajo v kislem urinu, zato pitje preparata, ki urin alkalizira, povzroča raztapljanje takšnih kamnov.
Prehrana pri ledvičnih kamnih
Bolnikom z ledvičnimi kamni priporočamo živila, bogata z vlakninami, saj vsebujejo snovi, ki ščitijo pred nastankov novih kamnov. Pomaga tudi omejitev uživanja beljakovin, saj v urinu povečujejo raven sečne kisline, kalcija in oksalata ter zmanjšujejo koncentracijo citrata. Zlasti so problematične živalske beljakovine. Raziskave kažejo, da naj bi prehrana z veliko sadja in zelenjave ter nizko vsebnostjo beljakovin živalskega izvora zmanjšala pogostnost ledvičnih kamnov kar za 40–50 odstotkov. Pri ljudeh s kalcijevimi oksalatnimi kamni je priporočljiva tudi omejitev hrane z oksalatom (rabarbara, pesa, špinača, blitva, sladki krompir, oreščki, čaj, čokolada, sojini izdelki, šparglji, jagodičevje, por, peteršilj, zelena, pšenica). Izogibati se je treba tudi soli. Ne omejujmo pa vnosa kalcija, saj lahko njegovo pomanjkanje stimulira izločanje oksalata z urinom in tako paradoksno še poveča tvorbo kamnov. Ljudje z oksalatnimi ledvičnimi kamni naj se izogibajo prehranskim dopolnilom z vitaminom C, saj se ta lahko v telesu spremeni v drobne netopne oksalatne kristale. Tudi pri ljudeh z normalnimi vrednostmi oksalata naj bi uživanje več kot 1000 mg vitamina C na dan povečalo tveganje za nastanek ledvičnih kamnov. Bolniki z uratnimi kamni naj zmanjšajo vnos živil s purini (meso, drobovina, alkohol, kvas, mastna hrana, sardele, slaniki, školjke, skuša in tun). Pri njihovi razgradnji v telesu nastaja sečna kislina, ki tvori ta tip kamnov.
dr. Aleksandra Visnovič Poredoš, dr. med., specialistka družinske medicine
