Na srečo imam glavobole zelo redko
Prof. dr. Marjan Zaletel se je za poklic zdravnika odločil v zadnjih letih gimnazije. »Oče je bil zdravnik, zato sem se zavedal, da je opravljanje tega poklica včasih težko in odgovorno, a da ima tudi svetlo stran. Bil sem pripravljen tudi na zahteven študij medicine, saj je pred menoj ta študij končala moja sestra. Moram reči, da mi je bil zato poklic zdravnika blizu in sem ga do neke mere poznal. Verjetno je bilo to odločilno za moj vpis na Medicinsko fakulteto.«
Nevrologija je zelo široka veja medicine. Kateremu področju se posvečate podrobneje?
Nevrologija je v zadnjih desetih letih doživela nesluten razvoj. Razvile so se nove diagnostične metode, poleg tega pa so se razvili tudi novi načini zdravljenja nevroloških bolezni, kar je bilo pred tem zanemarjeno. V nevrologiji so se razvile različne subspecialnosti, kot so žilna nevrologija, epileptologija in nevroimunologija, posledica tega pa je bilo tudi organiziranje posebnih oddelkov na Nevrološki kliniki. Ustanovljen je bil Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in sam se v nevrologiji udejstvujem kot vaskulani nevrolog, ukvarjam pa se tudi s problematiko glavobolov, predvsem z migreno. Z bolniki z migreno se srečujem predvsem pri ambulantnem delu.
Najbrž ni nikogar, ki ne bi vedel, kaj je glavobol. Nam lahko predstavite različne vrste glavobolov?
Bolečina je najpogostejši simptom, bolečina v glavi pa se pojavlja pogosteje kot kjerkoli drugje v telesu. Glavobol je verjetno ena od najbolj pogostih težav in skoraj vsakdo ga pozna iz lastnih izkušenj. Je lahko nenaden, subakuten ali kroničen in je eden izmed najpogostejših vzrokov za obisk pri zdravniku. Dejstvo je, da so glavoboli prisotni pri približno 15 do 20 odstotkih prebivalstva, med katerimi so 2 do 4 odstotki otrok, in niso le občasen pojav, temveč so stalni spremljevalec. Kljub poskusom zdravljenja in osvobajanja teh težav, se znova in znova vrnejo in prerastejo v kronično bolezen.
Mnogi so se glavobolom zaradi njihove stalnosti že tako močno privadili, da jih v družbi poimenujejo kar «moji glavoboli». Z glavoboli se najpogosteje srečujejo zdravniki družinske medicine, saj sodijo med deset najpogostnejših bolezenskih stanj v njihovih ambulantah. Med vsemi vrstami pa je delež sekundarnih glavobolov, ki lahko pomenijo življenjsko ogrožajoče stanje, majhen. Najpogosteje obravnavajo bolnike z migreno ali tenzijskim glavobolom. Več kot polovica bolnikov z glavobolom pa ne poišče zdravniške pomoči. Med njimi sta pogosta samozdravljenje in čezmerno jemanje analgetikov.
Migrena človeka skoraj povsem onesposobi. Kaj pomaga?
Za vsakogar, ki trpi zaradi migrenskih napadov, je pomembno, da njegovo bolezen čim prej diagnosticirajo. Zdravljenje ali obravnava bolnika naj ne bosta zapletena. Bolniku je treba čim prej predpisati zdravilo, ki je zanj najučinkovitejše. Migrenski napadi se pogosto pojavljajo v družinah in zaradi njih trpi več družinskih članov. Tako imajo bolniki z migreno pogosto že izkušnje in sami prepoznajo stanje, zaradi česar pomoči ne poiščejo pri zdravniku, ampak se, podkrepljeni z izkušnjami sorodnikov, začnejo zdraviti sami. To pa ni najboljše, saj se zgodi, da bolniki čezmerno posegajo po analgetikih, ki niso učinkoviti. Ko bolnik pride k zdravniku zaradi težav z migreno, mu ta vedno predpiše farmakološko zdravljenje, kombinirano z nefarmakološkimi ukrepi.
Zdravljenje je lahko omejeno izključno na sam migrenski napad. Tedaj bolnik zdravilo vzame samo po potrebi, torej ob migrenskem napadu, da bi napad ublažil ali popolnoma ustavil. Lahko pa je zdravljenje tudi profilaktično, ko bolnik jemlje zdravilo vsak dan. S takšnim zdravljenjem se želi zmanjšati pogostost napadov, jih omiliti in povečati učinkovitost zdravil, ki jih mora bolnik jemati ob akutnih napadih migrene. S tem se želi preprečiti tudi pojav napadov, a težava pri tem je, da se ne ve, kako dolgo naj se vztraja pri dnevni terapiji, saj so bile študije v svetu opravljene le za omejeno obdobje.
Ali gre za bolezen in ali se da glavobol ozdraviti?
Pri sekundarnih glavobolih moramo, če je to možno, zdraviti vzrok, pri primarnih pa se ravnamo po priporočilih za njihovo zdravljenje. Znano je, da je migrena povezana z znatno bolnikovo onesposobljenostjo in jo pogosto zdravimo neuspešno. Za akutno zdravljenje migrene priporočamo načelo stopnjevanja, pri čemer začnemo z aspirinom, paracetamolom ali nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.
Dodamo lahko tudi zdravila proti slabosti in bruhanju. Če ta niso učinkovita ali če so migrenski napadi hudi, se odločimo za zdravljenje s triptani. Preventivno zdravljenje z zdravili se priporoča, kadar migrena bolnika kljub zdravljenju akutnih napadov onesposablja v vsakdanjem življenju ter kadar želimo z zdravljenjem zmanjšati število migrenskih napadov in čezmerno jemanje protibolečinskih zdravil. S tem želimo preprečiti glavobol zaradi čezmernega uživanja protibolečinskih zdravil. Ženske, pri katerih je migrena pogosta med menstruacijo, lahko pred tem obdobjem vzamejo profilaktična zdravila.
Zdravila, ki se uporabljajo za preprečevanje migrenskih napadov, so blokatorji receptorjev beta, kot so propranolol, metoprolol, antidepresivi, kot je amitriptilin, nevromodulatorji, kot je topiramat, in pregabalin. Zdravnik mora svetovati tudi zdravljenje brez zdravil, tako imenovano nefarmakološko zdravljenje. Hladni obkladki ali ležanje v temni sobi lahko pomagata blažiti simptome migrene. Vedenjska terapija obsega vse postopke, ki zmanjšujejo stres in strah bolnika, omogočajo spremembo življenjskega sloga in prehranjevalnih navad.
Če imajo nekateri migreno tudi štirikrat ali petkrat na mesec, je pomembno, da se v tem obdobju lotijo nefarmakoloških ukrepov zdravljenja, kot so sproščanje, akupunktura in avtogeni trening. Redno se je treba rekreirati, pozitivno razmišljati in znati je treba reči ne. Bolnik naj poskrbi za veselje in zadovoljstvo, pomembni pa sta tudi pravilno spanje in hranjenje. Dobro je tudi voditi dnevnike migrenskih glavobolov.
Izredni prof. dr. Marjan Zaletel je od leta 2008 vodja bolnišničnega oddelka na Kliničnem oddelku vaskularne nevrologije in intenzivne nevrološke terapije UKC Ljubljana. Je izredni profesor na Katedri za nevrologijo Medicinske fakultete v Ljubljani in svetnik s področja nevrologije za dosežke na strokovnem, pedagoškem in raziskovalnem področju. Največ svojega časa posveča proučevanju glavobola in možganske kapi.
Kateri so vzroki glavobola?
Večinoma medicinskega vzroka glavobola ne moremo odkriti in govorimo o primarnem glavobolu. V redkih primerih lahko odkrijemo patološki proces, ki povzroča glavobol, na primer možganski tumor. Tedaj govorimo o sekundarnem ali simptomatskem glavobolu. Približno 70 odstotkov vseh glavobolov je napetostnih ali tenzijskih glavobolov, ti so najpogostejša oblika. Migrena brez avre pomeni približno 85 odstotkov vseh napadov migrene, migrena z avro pa približno 14 odstotkov vseh migren.
Migrena z avro se razlikuje v tem, da se najavi s tipičnimi znaki, kot so občutljivost za svetlobo ali hrup, izpadi v vidnem polju, svetlobni sunki, videnje zvezdic ali črt. Glavobol v rojih je najredkejša oblika in pomeni le odstotek vseh glavobolov. Eden najtrdovratnejših glavobolov je glavobol, ki se pojavi ob čezmernem uživanju analgetikov. Najpogosteje se pojavi pri bolnikih s primarnim glavobolom, ki jemljejo veliko analgetikov.
Pojavlja se vsak dan ali skoraj vsak dan, intenzivnost, narava in mesto glavobola pa se spreminjajo. Lahko je pulzirajočega ali tiščočega tipa. Navadno ga sprožijo že lažji telesni in intelektualni napori, spremljajo pa ga slabo počutje, slabost in ostali prebavni simptomi ter nemir, strah, razdražljivost, motnje spomina, depresija in motnje koncentracije. Kdaj se glavobol pojavi, je odvisno od tega, kdaj bolnik zaužije analgetike, najpogosteje pa se pojavi v zgodnjih jutranjih urah. Lahko ga spremljajo napadi migrenskega glavobola. Zdravljenje takega glavobola zahteva izjemno sodelovanje bolnika.
Pomembno je, da bolniku pojasnimo, zakaj se tak glavobol pojavi in da običajni analgetiki niso več tako učinkoviti, ter ga motiviramo za zdravljenje.
Kakšen je vaš nasvet glede jemanja tablet ob glavobolu?
Čezmerno jemanje analgetikov zagotovo ni na mestu, saj utegne glavobol le še povečati. Neželeni učinki analgetikov so pogosto posledica nepravilne uporabe in čezmerne porabe, poleg drugih zdravstvenih težav pa lahko to povzroči tudi odvisnost. Britanski inštitut NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) opozarja, da lahko ima čezmerno jemanje protibolečinskih tablet nasprotni učinek, in sicer lahko možgani postanejo še bolj občutljivi za bolečino, kar posameznika izpostavi še močnejšim bolečinam.
Glavobol najbolj učinkovito odženemo iz svojega življenja, če ugotovimo vzrok bolečin. Če je vzrok glavobola stres, se lahko naučimo tehnik ali načinov, kako ga odpraviti oziroma kako se mu ogniti ali pa se vsaj zaščititi pred njegovimi vplivi. Pri nekaterih ljudeh glavobol izgine s telesno aktivnostjo, pa tudi s hladnimi ali toplimi obkladki.
Glavobol se pojavi tudi ob možganski kapi. Ali se tedaj razlikuje od drugih glavobolov, ga lahko prepoznamo?
Pri znotrajmožganski krvavitvi v klinični sliki prevladujejo žariščni nevrološki izpadi, kot so ohromelost polovice telesa in okončin, enostranski izpadi vidnega polja ter motnje koordinacije levih ali desnih okončin. Glavobol je močan in ga navadno spremljajo znaki povečanega znotrajlobanjskega tlaka, slabost in bruhanje. Znotrajlobanjsko krvavitev lahko dokažemo, če opravimo CT glave. Pri ishemični možganski kapi so navadno v ospredju žariščni nevrološki izpadi, glavobol pa ni v ospredju klinične slike. Glavobol je tudi najpogostejši in pogosto prvi simptom možganske venske tromboze.
Zgodnja diagnoza je bistvena, saj je okrevanje dobro, če antikoagulantno terapijo začnemo zgodaj. Glavobol nima posebnih lastnosti, lahko je katerekoli jakosti in je večkrat difuzen. Navadno se razvije subakutno, torej v nekaj dneh, lahko pa je tudi akuten ali kroničen. Bolečina je večinoma stalna, hujša leže, poslabša pa jo prehodno povečan venski tlak med napenjanjem ali kašljem. Pri polovici bolnikov se razvijejo nevrološki izpadi. Značilen, vendar redki so pojav enostranskih simptomov, kot sta ohromelost levih ali desnih okončin, ali vsebinske motnje govora, ki jih imenujemo afazija. Epileptični napadi se pojavijo pri približno polovici bolnikov.
Glavobol rešujemo, ko se pojavi. Kako, če ga sploh lahko, pa ga preprečiti?
Če je potreba po analgetikih večja, je treba iskati drug, profilaktičen način zdravljenja migrene. V ta namen se največ uporabljajo nevromodulatorji, zdravila, ki zmanjšajo vzdraženost možganske skorje, zaviralci receptorjev beta, antidepresivi in še nekatera druga zdravila. Pogosto je moč migreno zdraviti tudi z akupunkturo, s psihoterapijo in kognitivno terapijo, predvsem pa je treba bolnika razumeti in mu verjeti, da je onesposobljen, ter v sodelovanju z njim najti pravo zdravljenje.
Glavobol zaradi pretiranega jemanja zdravil je treba izključiti pri vseh bolnikih s kroničnim dnevnim glavobolom, to je z glavobolom, ki traja več kot 15 dni na mesec in več kot tri mesece. Zdravniki se moramo zavedati, da pri bolnikih, ki jemljejo katerokoli zdravilo za akutno ali simptomatično zdravljenje glavobolov, obstaja tveganje za razvoj zlorabe zdravil, posledica česar je kronični glavobol. Tveganju za razvoj kroničnega dnevnega glavobola so najbolj izpostavljeni bolniki z migreno.
Dejavniki tveganja, ki naj bi povzročili razvoj kronične migrene, so po nekaterih raziskavah poškodba glave, ženski spol, nižja socioekonomska struktura, debelost, smrčanje in motnje spanja, nekateri bolniki pa dobijo kronično migreno zaradi čezmernega uživanja analgetikov, tudi triptanov. Pomembna dejavnika, ki vodita v kronični glavobol, sta depresija in anksioznost. Prenehanje pretiranega uživanja zdravil navadno hitro zmanjša frekvenco in jakost tovrstnih glavobolov.
Nenaden, eksploziven glavobol se pojavi, ko počijo anevrizme. Nam lahko to predstavite nekoliko podrobneje?
Anevrizme so izbokline, ki zaradi oslabelosti žilne stene navadno nastanejo na razcepišču možganskih arterij. Podobne so balončkom, ki se polnijo s krvjo in lahko počijo, posledica tega pa je krvavitev v možganske ovojnice, ki jo imenujemo subarahnoidna krvavitev. Ob tem se navadno pojavi nenaden, eksploziven glavobol, ki je zelo intenziven, difuzen in ga bolniki opisujejo kot najhujši glavobol v življenju.
Lahko se pojavi med dnevnim počitkom ali ob telesnem naporu. Mnogi dodatni simptomi, kot so preobčutljivost za svetlobo, slabost, bruhanje in izguba zavesti, so posledica zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Lahko so prisotni meningealni in žariščni nevrološki znaki. Ti se pojavijo, ko anevrizma pritisne na možganski živec ali zakrvavi v možganovino. Lahko je posledica ishemije zaradi vazokonstrikcije po razpoku anevrizme.
Otrdelost vratu, ki je za postavitev diagnoze pomemben, ne pa bistven znak, se pojavi 24 do 48 ur po krvavitvi. Očesno krvavitev najdemo navadno v povezavi z anevrizmami sprednjega možganskega krvnega obtoka. CT glave v 48 urah po dogodku prikaže krvavitev pri več kot 95 odstotkov bolnikov. Če na podlagi klinične slike posumimo na subarahnoidno krvavitev, CT glave pa je negativen, je indicirana lumbalna punkcija.
Ali tudi vas kdaj muči glavobol in kako si pomagate?
Na srečo imam glavobole zelo redko. Če je glavobol nadležen, si pomagam z analgetikom, ki vedno zaleže. Sicer pa skrbim za zdrav način življenja. Vsa družina se trudi, da so medsebojni odnosi čim boljši, veliko prostega časa pa posvečamo rekreaciji in čim bolj kakovostni prehrani.
Videti je, da je ljudi s težavami, ki jih obravnava nevrologija, vse več. Ali to drži in zakaj je tako?
Meje nevrologije se širijo z razvojem novih metod, ki jih pri svojem delu uporabljamo nevrologi. Ob tem se izpopolnjuje tudi znanje o razvoju različnih, tudi nevroloških bolezni. Zelo pomembno je dejstvo, da se izpopolnjuje vedenje o zdravljenju nevroloških obolenj. Prav tako se povečuje tudi znanje o nevroloških motnjah, na katere lahko učinkovito delujemo in preprečujemo nepopravljive možganske okvare.
Kaj lahko rečemo, če dosežke slovenskih nevrologov in metode dela ter raziskave v nevrologiji primerjamo s tistimi v tujini?
Naše dosežke in razvoj na področju možganskožilnih obolenj lahko primerjamo z evropskimi. Smo med prvimi državami v evropskem prostoru, v katerih deluje klinični oddelek za možganskožilna obolenja. Pri nas uporabljamo in razvijamo najsodobnejše načine zdravljenja možganske kapi. Posebna pridobitev v zadnjih letih je program telekapi, ki je sicer razvit le v najnaprednejših državah Evrope. Ta razvoj zahteva ogromno dela, odrekanja in entuziazma – menim, da bi se morali tega v naši družbi bolj zavedati in to tudi ceniti – odvisen pa je tudi od finančnih sredstev in zato nas njegova prihodnost skrbi.
Kakšnih sprememb na področju nevrologije bi si želeli, da ne bi nas in vas toliko bolela glava?
Na področju glavobolov bi radi razvili novo organizacijsko obliko za zdravljenje migrene. Predvsem skušamo vzpostaviti zdravstveni tim za migreno, ki bi sodeloval pri diagnosticiranju in zdravljenju migrene z najsodobnejšimi metodami. Za nas je pomembno ustvariti dobro multidisciplinarno dejavnost, ki bo zbližala strokovnjake različnih specialnosti, ki se srečujejo s kroničnim glavobolom. S tem bi lahko zelo pomagali bolnikom s kroničnim glavobolom. S tako naprednim organizacijskim pristopom, ki ga že poznajo v nekaterih državah Evrope, bi zdravstveni sistem razbremenili nepotrebnih napotitev v različne specialistične ambulante ter tako skrajšali čakalne dobe.
Vito Avguštin
