Covid-19 ter njegove posledice na srcu in ožilju

Okužba z virusom sars-cov-2 je pandemično razširjena. Vendar se čedalje bolj uporablja tudi izraz sindemija. Izraz pomeni pridružitev dveh ali več bolezni k osnovnemu virusnemu obolenju. Pridružene bolezni niso prenosljive, kot je osnovno obolenje.

Pridružene bolezni so lahko neposredna posledica akutnega virusnega obolenja ali pa poslabšajo že obstoječa obolenja (obolenja srca in ožilja, povišani krvni tlak, sladkorna bolezen, ledvično obolenje …). Akutno dihalno (respiratorno) obolenje zaradi virusa sars-cov-2 ima močno povezavo predvsem s pojavljanjem obolenj srca in ožilja. Preventivni in terapevtski ukrepi, ki so usmerjeni predvsem v preprečevanje prenosa virusa, niso popolnoma učinkoviti pri ohranitvi zdravja različnih populacij tudi zaradi problema sindemije.

Pandemija zelo obremenjuje zdravstveni sistem, kar vidimo vsakodnevno v naši državi in drugod po svetu. Sindemija stanje še dodatno poslabšuje, zlasti s podaljšanim potekom bolezni, kar bomo poskusili osvetliti v nadaljevanju tega prispevka.

Kako deluje virus

Medsebojna delovanja virusa ter obolenja srca in ožilja so številna, predvsem ker virus uporablja za vstop v človeško telo poseben receptor, ki se imenuje ACE2. Ta receptor je pomemben za delovanje srčno-žilnega sistema, na primer pri regulaciji krvnega tlaka. Na isti receptor se veže virus sars-cov-2. Receptor se nahaja predvsem v celicah, ki pokrivajo določene površine in omejujejo sam organ. Denimo na sluznicah nosu, ust in pljuč, ki predstavljajo glavna mesta vstopa omenjenega virusa v človeško telo; tudi na sluznici črevesja in v srčnih mišičnih celicah. Virus zavre delovanje tega receptorja, sproži se cela veriga negativnih učinkov na srce in ožilje, na pljučih in številnih drugih organih.

Zdravila ki jih imenujemo zaviralci ACE, se uporablja za zdravljenje povišanega krvnega tlaka in pri popuščanju srca. Mehanizem delovanja teh zdravil je drugačen od delovanja virusa. Ta zdravila z zaviranjem delovanja receptorja ACE2 prispevajo k regulaciji krvnega tlaka, povečujejo moč srca pri srčnem popuščanju in ne prispevajo k še bolj izraženem negativnem delovanju virusa, čeprav na prvi pogled oba mehanizma zavirata delovanje omenjenega receptorja

Kaj pomeni izraz dolgi covid

Čeprav virus sars-cov-2 povzroča predvsem akutno obolenje pljuč, se pri določenem številu bolnikov po prehodnem izboljšanju stanja pojavijo številne težave in spremembe, ki trajajo po definiciji več kot tri mesece. Pri določenih bolnikih lahko večina začetnih težav izgine, določene ostanejo in se nadaljujejo še več mesecev, tudi celo leto in več. Stanje so poimenovali dolgi covid ali po-covid. Izraz so vpeljali zaradi opredelitve določenih simptomov in sprememb na organih po začetnem obdobju bolezni. Svetovna zdravstvena organizacija ga opredeljuje kot stanje pri osebah, ki so prebolele covid-19, ki so ali niso bile hospitalizirane, imajo dalj časa trajajoče težave, ki se kažejo predvsem z utrujenostjo, prizadetostjo srčno-žilnega sistema, pljuč in živčevja.

Razširjenost stanja v populaciji

Natančnih podatkov ni na voljo. Predvideva se, da je prisoten pri približno eni tretjini bolnikov, ki so preboleli akutno stanje. Problem predstavljajo bolniki, ki niso bili hospitalizirani. Natančnejša opredelitev je možna pri bolj poglobljenem spremljanju bolnikov, ki so bili pozitivni pri testiranju na virus sars-cov-2 ali pri določevanju protiteles proti temu virusu. Testiranje protiteles predstavlja problem, ker so testi različni in jih med seboj ni mogoče primerjati, poleg tega se še ne ve natančno, kaj določena vrednost protiteles predstavlja glede dolgoročne zaščite.

Kakšen je mehanizem poteka bolezni (patogeneza)

Širok spekter težav in organskih sprememb kaže na multisistemsko dogajanje. Predvideva se, da je lahko virus prisoten v telesu še dalj časa. Tako prisoten virus po akutni bolezni nima sposobnosti razmnoževanja in tak bolnik ni kužen. Lahko so dalj časa prisotni le delci (fragmenti) genetskega dela virusa, ki nimajo sposobnosti okužbe, kot jih je imel prvotni vstopni virus, se pa lahko vgradijo v genom zdravih celic (DNK). Tako spremenjen genom lahko tvori določene substance (RNA in druge), ki jih organizem z imunskim sistemom prepozna kot tujke, sproži se imunski odgovor, ki lahko povzroča vrsto težav, ki smo jih opisali. Verjetno je ta mehanizem vzrok dejstvu, da je pri določenih osebah test PCR stalno pozitiven, ko je akutno obolenje že zdavnaj izzvenelo. Predvideni mehanizem je izredno kompleksen in še ne v celoti opredeljen. Vendar vemo, da lahko sproži verigo (kaskado) procesa strjevanja krvi in posledično problem strdkov ter številnih dogajanj na drugih organih.

V akutnem stanju je opisani mehanizem lahko obsežen in dramatično hiter; kjer se začetno dogajanje vrti v čedalje hitrejšem in obsežnejšem krogu, nastopi vihar dogajanj, ki prizadene številne organe – citokinski vihar pri odraslih in zlasti pri otrocih s prizadetostjo številnih organov (multisistemski organski odziv).

Simptomi, povezani z dolgim covidom

Pogoste so težave, povezane z utrujenostjo, zasoplostjo, glavobolom, pojavljajo se motnje pozornosti, panični napadi, težave s koncentracijo, spominom (kognitivne težave) in tesnoba (anksioznost). Opisujejo tudi motnje okusa, vonja in v zadnjem času motnje delovanja slušnega sistema, izpadanje las, mravljinčenje (parastezije). Prisotne so določene spremembe imunskega sistema, dihalnega, centralnega in perifernega živčevja ter srčno-žilnega sistema. Prizadeta je tudi funkcija mišičevja, prebavnega sistema, pojavijo se lahko motnje delovanja žlez z notranjim izločanjem (ki proizvajajo različne hormone), spremembe delovanja ledvic in krvnega sistema, zlasti motnje v strjevanju krvi.

Diagnozo se postavi na osnovi enega ali več omenjenih simptomov, ki jih opisujejo bolniki in ki vplivajo na njihovo psihofizično stanje. Običajno navajajo, da se je nekaj spremenilo, česar pred boleznijo ni bilo, in jih zdaj zelo moti ter močno ovira v vsakodnevnem življenju. Opis težav je zelo subjektiven, težko jih je natančno opredeliti, določiti ali na neki način »izmeriti«. Vse težave se začnejo po prebolelem covidu-19. Pogosto so vse laboratorijske in druge preiskave negativne. Bolniku moramo pozorno prisluhniti in na osnovi tega usmerjati preiskave, da odkrijemo določene »vidne« spremembe, kar je glede terapije zelo pomembno.

Diagnoza dolgega covida se lahko postavi na osnovi prisotnosti omenjenih težav tri mesece in več po prebolelem akutnem stanju. Določeni simptomi lahko trajajo ves čas, nekateri se lahko pojavijo kasneje. Dolgi covid ima torej začetek v osnovnem začetnem obolenju, konec se težko določi in je odvisen od subjektivnega občutenja izboljšanja težav.

Pri srčno-žilni prizadetosti lahko z določenimi laboratorijskimi preiskavami, neinvazivnimi in invazivnimi, ugotavljamo eventualne organske posledice, vendar določene subjektivne težave (utrujenost, motne koncentracije in podobno) zelo težko ovrednotimo z objektivnimi preiskavami.
Novejše študije poročajo, da je eno leto po prebolelem akutnem stanju samo 22,9 % bolnikov popolnoma brez težav. Podatek ponazarja, kakšen pomen in težo ima lahko obolenje v populaciji. Covid-19 z reševanjem akutnih stanj trenutno obremenjuje zdravstveni sistem s prezasedenostjo bolnišnic in zlasti intenzivnih oddelkov.
Dodatno obremenitev predstavljajo bolniki z dolgim covidom-19, ki vse težje pridejo do zdravnikov, do ustrezne diagnostike in terapije.

Občutek razbijanja srca v prsnem košu – palpitacije

Težava se zelo pogosto pojavlja kot posledica zaznavanja močnejšega in pospešenega bitja normalnega ritma ali nepravilnega ritma srca (aritmija). Običajno opisane težave ne zahtevajo posebnih ukrepov. Glede na težo opisa težav se odločimo za ustrezno diagnostiko (celodnevno snemanje EKG, UZ srca) in terapijo, ki pa je zgolj simptomatska, kar pomeni, da poskušamo ritem umiriti, kar olajša težave.

Bolečine v prsnem košu

Te bolečine običajno ne pomenijo angine pektoris, torej obolenja srčnih žil.

Pri opredelitvi bolečin mora biti zdravnik skrajno previden, lahko so posledica sprememb na žilah srca zaradi napredovanja poapnenja žil s posledično pomembno zožitvijo, ki lahko ovira normalen pretok krvi. Covid-19 lahko pospešuje razvoj oblog na notranji ovojnici srčnih žil, pospešuje pa tudi motnje v strjevanju krvi, kar še bolj vpliva na omenjeni začarani krog. Pomembno je opredeliti, kdaj je bolečina nenevarna (ne kaže na angino pektoris) in kdaj zahteva dodatno diagnostiko ter ustrezne ukrepe.

Pospešeno bitje srca v stoječem položaju (posturalni tahikardni sidrom)

Kadar je prisotno pospešeno bitje srca v stoječem položaju se to pojavlja tri mesece in več po prebolelem covidu-19, govorimo o po-covidnem posturalnem tahikardnem sindromu. Diagnozo postavimo ob dvigu srčne frekvence za 30 in več utripov na minuto (oziroma 40 in več utripov na minuto pri bolnikih v starosti 12 do 19 let) v trajanju najmanj deset minut v stoječem položaju. Dvig srčne frekvence je sicer lahko prisoten pri bolnikih, ki v stoječem položaju slabo vzdržujejo normalen krvni tlak, ki se lahko toliko zniža, da bolniki padejo (kolabirajo), za krajši čas izgubijo zavest, lahko se pojavijo pomembne motnje srčnega ritma. Govorimo o vazovagalni sinkopi, ki jo nevrologi diagnosticirajo s testom nagibne mize. Med izvajanjem testa v stoječem položaju spremljajo krvni tlak, ritem srca, kontinuirano snemajo EKG in opazujejo pojav morebitnih težav.

Pomemben je predvsem kolaps, ki pomeni nenaden pojav mišične šibkosti, bolnik lahko pade ali celo izgubi zavest. Če se ob tem zmanjša prekrvitev možganov, se lahko pojavi kratkotrajna omedlevica (sinkopa).

Bistvena razlika ob pospešenem bitju srca pri po-covidnem posturalnem sindromu se kaže v odsotnosti nizkega krvnega tlaka in s tem povezanih težav. Prisotno je torej dalj časa trajajoče pospešeno in neustrezno hitro ter zelo moteče bitje srca.

Ko opredelimo omenjeno stanje, lahko pomagamo z določenimi zdravili, ki lahko težavo omilijo.

Popuščanje srca

Lahko je prisotno že pred obolenjem covid-19 ali se pojavi po akutni fazi bolezni in traja več kot tri mesece. Pozorni moramo biti na nepojasnjeno utrujenost, zadihanost pri manjšem ali večjem naporu. Pojavljati se začne otekanje gležnjev, goleni in nočno dušenje, ki napreduje do stanja, ko je dušenje prisotno že v mirovanju. Prisotne so motnje srčnega ritna in bolečine v prsih.

Kot smo že omenili, vrsta težav ni nujno posledica prizadetosti srca, lahko so težave posledica obolenja pljuč ali splošne simptomatike poteka covida-19.

Bolnike je treba zelo pozorno poslušati ter izbrati ustrezen izbor laboratorijskih in drugih preiskav (zlasti UZ srca), s pomočjo katerih lahko opredelimo, ali je ali ni prisotno popuščanje srca ali kako drugo srčno obolenje. Opredelimo lahko tudi stopnjo popuščanja srčne mišice (od blage do hude).

Na osnovi tega se lahko odločimo za ustrezno terapijo v skladu z zadnjimi smernicami Združenja kardiologov Evrope (European Heart Association).

Pomembno je poudariti, da so vsa najnovejša potrebna zdravila za takšno stanje na voljo v Sloveniji in se jih lahko predpisuje na breme ZZZS.

Pojavljanje strjevanja krvi v venoznem sistemu

Lahko je prisotno med akutnim potekom obolenja, vendar se lahko pojavlja še eno leto po začetnem stanju. Pojavlja se lahko predvsem kot strjevanje krvi (tromboza) globokih ven spodnjih okončin, v venoznem sistemu trebuha, lobanjski votlini in velikih venah pljuč. Strdek v pljučih je lahko zelo velik in povzroča pljučno embolijo.

Sumljiva je lahko vsaka bolečina v eni nogi, ki je otečena, stalna bolečina v trebuhu, nenadni napad težkega dihanja in bolečine v glavi z motnjami vida in govora.
Tudi v tem slučaju je zelo pomembna anamneza, odločitev za hitro laboratorijsko in invazivno slikovno diagnostiko. Glede na rezultat diagnostike se odločimo za topitev strdka (fibrinoliza) z vnosom ustreznega zdravila direktno v žilo ali za topitev in preprečevanje rasti strdka z vnosom zdravil skozi usta.

Arterijska tromboza

Pojavi se lahko z obolenjem srčnih žil in posledično z akutnim dogajanjem na srcu (akutni infarkt srčne mišice …) pri osebah z majhnim tveganjem za obolenje srca in ožilja ter pri osebah, ki pred covidom-19 niso imele sprememb na omenjenih žilah. Pojavlja se tudi pri osebah, pri katerih koronarografija ne pokaže pomembnih zožitvenih sprememb, tudi ni videti oblog holesterola, kalcija in drugih substanc. Zaradi vnetnih sprememb notranje ovojnice je moten proces strjevanja krvi, ki se lahko sproži brez že prisotnih sprememb na notranji ovojnici žil.

Manjša obloga z vnetnimi celicami, holesterolom, kalcijem in drugimi elementi je lahko prisotna že pred covidom-19. Obloga je pokrita s kapo, ki postane nestabilna, kar pomeni, da lahko zelo hitro poči. Na mestu poke se pojavi krvavitev v notranjost srčne žile, kjer je že normalno prisoten krvni pretok. Zaradi krvavitve, pa čeprav v notranjost srčne žile, se normalno (fiziološko) naglo sproži sistem strjevanja krvi in posledično nagla tvorba strdka. Predel srčne mišice, ki ga oskrbuje določena srčna žila, je nenadoma brez kisika in druge hrane, kar lahko posledično povzroči odmrtje določenega dela srca – razvije se akutni infarkt.

Podobno se lahko pojavijo akutne trombotične spremembe na arterijah spodnjih okončin, arterijah v trebušni votlini, vratnih arterijah in arterijah možganov. Na pljučih se poleg prizadetosti večjih arterij lahko pojavi prizadetost drobnih žil – mikroangiopatija.

Izrednega pomena je hitra diagnostika omenjenih sprememb, kjer lahko z zdravili, ki jih dajemo v arterijo, ali z invazivnimi posegi čim prej odpremo zamašeno žilo.

Pri srcu in drugih organih s topljenjem strdka, razširjanjem žil in z vstavljanjem opornic (stentov).

Vnetje srčne mišice, srčne ovojnice in motnje srčnega ritma

Vnetje teh srčnih struktur se lahko pojavlja med akutnim obolenjem ali kasneje kot dolgi covid. Vnetje lahko spremljajo pomembne motnje srčnega ritma. Ob bolečini v prsnem košu, izraziti utrujenosti že med manjšim fizičnim naporom, ki ga spremlja nenavadno hiter dvig srčne frekvence, ki po naporu potrebuje dalj časa za normalizacijo, je treba pomisliti na vnetje srčnih struktur. Podobne težave povzročajo tudi strdki v pljučih, zlasti strdki v drobnih žilah. Diagnozo vnetja postavimo na osnovi klinične slike, določenih laboratorijskih izvidov, UZ srca in posebnega slikanja z magnetno resonanco (MRI). Motnje ritma lahko opredelimo z EKG, tudi z eno- ali večdnevnim snemanjem. Če dokažemo vnetje srčne mišice, poleg simptomatske terapije predpišemo še posebno terapijo, ki vnetje umiri in skrajša.

Vnetje srčne mišice ima lahko zelo dolgotrajen potek in močno zmanjšuje delovno, fizično in psihično sposobnost. Poseben problem je vnetje pri športnikih, zlasti ko je treba podati odločitev glede ponovne aktivacije športne aktivnosti. Ko v obdobju rehabilitacije že pri nižjih stopnjah obremenitve zaznamo nagel porast srčne frekvence, ki se ne normalizira hitro, kot je običajno, ta ugotovitev še vedno predstavlja prisotnost določene stopnje vnetja, ki se še ni umirilo.

Zdravljenje

Žal določene laboratorijske in druge preiskave ne morejo potrditi ali objektivizirati bolnikove težave. Diagnoza temelji predvsem na opisu težav, ki jih podajo bolniki (anamneza). Zato morajo zdravniki natančno poznati ves spekter možnih težav in v skladu s tem usmeriti diagnostiko. Z laboratorijskimi in drugimi preiskavami skušamo ugotoviti pomembno spremembo funkcije določenega organa (motnje srčnega ritma, objektivizirana oslabelost delovanja srčne mišice …). Drugo področje pomeni ugotovitev strukturnih bolezenskih sprememb (patološko-histološke in anatomske), kot so ugotovitev strdkov, pomembna zožitev srčnih in drugih arterij, srčna ali možganska kap.

Namen diagnostike je torej ugotoviti povezavo težav (simptomov) s spremembami na organih. Če sprememb ne ugotovimo, je terapija simptomatska. Zavedati se moramo, da vseh sprememb ni mogoče ugotoviti, zato so pomembne kontrole, še posebej ob poslabšanju težav.

Zaključki – epilog

Pandemični globalni vpliv covida-19 se kaže s posledicami, kot je dolgi covid-19. Bolezen vpliva na psihofizično, socialno, produktivno, ekonomsko in finančno stanje bolnika. Izguba ali zmanjšanje delovne in splošne fizične sposobnosti predstavlja resen problem za posameznika in družbo. Zdravstveni sistem je zdaj preobremenjen predvsem z reševanjem akutnih stanj. Dodatno ga obremenjuje dolgi covid-19, ki zahteva številne preglede s številnimi kontrolami, dolgotrajno diagnostiko in številne dodatne hospitalizacije. Družba se mora še bolj poglobljeno soočiti s tem problemom, zlasti ko bo pandemično stanje minilo. Treba bo dodatno okrepiti določene dejavnosti, zagotoviti ustrezna sredstva, kader, ustrezne prostore in opremo.

prim. Risto Angelski, dr. med., specialist interne medicine, specialist kardiologije in vaskularne medicine

Sledite nam na socialnih omrežjih:
Facebook in Instagram