Zdravljenje mora biti nespremenjeno tudi v času epidemije covid-19
Srčno popuščanje je sindrom, ko srčna mišica zaradi različnih vzrokov ni več sposobna po telesu prečrpati zadostne količine krvi ob naporih ali celo v mirovanju. Povzročijo ga lahko hipna, akutna stanja, pogosteje pa številni dejavniki vodijo v srčno popuščanje na daljši rok, takrat govorimo o kroničnem srčnem popuščanju.
Po svetu je obolelih že nad 64 milijonov, v Sloveniji imamo ta hip okrog 30.000 bolnikov s srčnim popuščanjem. Pogostnost srčnega popuščanja precej narašča, saj se prebivalstvo po svetu stara; ocenjuje se, da ima vsak deseti starostnik nad 70. letom starosti tudi diagnozo srčnega popuščanja. Petletno preživetje po postavitvi diagnoze je le 50-odstotno; številka govori za večjo umrljivost kot pri večini rakavih bolezni. Zdravljenje je tudi veliko breme za gospodarstvo, saj le zdravljenje srčnega popuščanja zajema kar 1–2 odstotka zdravstvenega proračuna.
Vzroki srčnega popuščanja
Srčno popuščanje najpogosteje nastane zaradi ishemične bolezni srca, kjer je preskrba srca s hranivi in kisikom motena zaradi bolezni srčnih (koronarnih) žil. Ta se zaradi številnih dejavnikov tveganja zožujejo z maščobnimi oziroma aterosklerotičnimi oblogami. V primeru nenadne zapore žil pride do akutnega miokarda srčnega infarkta, ki privede do srčnega popuščanja celo akutno. Zelo pogost vzrok srčnega popuščanja je tudi dolgotrajno neurejen krvni tlak (arterijska hipertenzija). Med druge vzroke srčnega popuščanja sodijo še bolezni srčnih zaklopk, okužbe srčne mišice (miokarditisi), prirojene bolezni srca, v srčno popuščanje vodijo tudi nekatere pomembne motnje srčnega ritma.
Srčno popuščanje lahko nastane tudi kot posledica pridruženih bolezni, najpogosteje sladkorne bolezni, pa tudi bolezni ščitnice, kronične ledvične bolezni, pomanjkanja železa ter revmatoloških obolenj. Prekomerno uživanje alkohola, jemanje drog (predvsem kokaina) ter tudi nekatera zdravila in oblike kemoterapije pomembno okvarjajo srčno mišico.
Vsi vzroki resda ne okvarjajo srčne mišice v enakem obsegu – nekateri procesi so škodljivejši, spet drugi dolga leta škode ne povzročajo. Pogosto se kardiologi soočamo tudi z več procesi hkrati – njihovi škodljivi učinki se pogosto ne le seštevajo, temveč množijo.
Bistven del nastanka srčnega popuščanja ob katerem koli od zgoraj opisanih vzrokov je aktivacija dveh sestavnih delov naših teles, in sicer del nehotenega živčevja – simpatičnega živčnega sistema ter hormonske zanke, ki ureja tudi krvni tlak – renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema. Prekomerna aktivacija obeh sistemov vodi v neizbežno dodatno okvaro srčne mišice.
Znaki in simptomi srčnega popuščanja
Bolniki s srčnim popuščanjem imajo številne simptome, o katerih nam povejo med zdravniškim pregledom. Najbolj tipični so predvsem postopoma vedno hitrejša zadihanost ob naporih, ki so jih nedavno še dobro zmogli. Zaradi zastajanja tekočine ponoči ne morejo ležati vzravnano in potrebujejo dodatna vzglavja, občutijo otekanje v spodnje okončine, lahko celo v trebuh. Hitreje so utrujeni, izgubijo tek. Tisti z ishemično boleznijo srca opisujejo tudi tiščanje v prsih ob naporih.
Med pregledom takšnih bolnikov opisujemo številne znake srčnega popuščanja. Ugotavljamo prekomerno polnjene vene (predvsem vratne), hitrejši srčni utrip, ugotavljamo nenormalne srčne tone in šume z osluškavanjem srca. Nad pljuči ob zastoju tekočine slišimo inspiratorne poke (torej med vdihom), vidimo jasne vtisljive otekline spodnjih okončin ali celo trebuha. V primeru opisanih najdb je potrebna nadaljnja kardiološka diagnostika, saj opisani simptomi in znaki niso specifični le za bolezen srca.
Diagnostika srčnega popuščanja
Ob sumu na srčno popuščanje je za potrditev diagnoze treba pri vsakem bolniku opraviti več preiskav. Najenostavnejše so laboratorijske preiskave, kjer je značilno povečanje označevalca srčnega popuščanja NT-proBNP. Praviloma ugotavljamo tudi nenormalen elektrokardiogram (EKG) in rentgensko sliko prsnih organov. Če preiskave potrdijo sum, je za postavitev končne diagnoze in natančno opredelitev srčnega popuščanja nujna ultrazvočna preiskava srca.
V nadaljnji diagnostiki srčnega popuščanja pogosto uporabljamo še magnetnoresonančne preiskave srca ter prikaza srčnih žil. Slednjega praviloma opravimo z invazivno angiografsko preiskavo – koronarno angiografijo, redkeje se odločimo tudi za računalniško tomografijo (CT) za prikaz koronarnih arterij. Pri bolniku se lahko odločimo tudi za obremenitveno testiranje, večurna snemanja EKG …
Obliki srčnega popuščanja
Ključna mehanizma, prek katerih opisane bolezni pripeljejo do srčnega popuščanja, sta zmanjšanje črpalne sposobnosti srca in omejitev količine krvi, s katero se ob vsakem utripu napolni levi prekat. Tako ločimo dve osnovni obliki srčnega popuščanja – tisto, kjer je črpalna sposobnost srca ohranjena (srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem) in tisto, kjer je črpalna sposobnost srca že okvarjena (srčno popuščanje z okrnjenim iztisnim deležem).
Poglavitna razlika med obema oblikama so vzroki, ki do srčnega popuščanja privedejo, kakor tudi načina zdravljenja. Žal za zdaj za obliko z ohranjenim iztisnim deležem obstajajo le zdravila, ki izboljšajo počutje bolnikov (simptomatična zdravila), na umrljivost pa nimajo vpliva. Pri srčnem popuščanju z okrnjenim iztisnim deležem pa vedno več zdravil govori tudi za pomembno zmanjšanje umrljivosti in ponovnih potreb po bolnišničnem zdravljenju zaradi poslabšanja srčnega popuščanja.
Zdravljenje srčnega popuščanja
Po postavljeni diagnozi in dokazom morebitnega vzroka srčnega popuščanja skušamo tega odpraviti, kar pri vseh vzrokih žal ni mogoče. Vedno je potrebna uvedba dveh vrst zdravil – tista, ki hipno izboljšajo počutje, so simptomatična zdravila, kamor sodijo predvsem diuretiki, ki iz telesa odstranijo odvečno tekočino ter s tem lajšajo simptome in znake srčnega popuščanja.
Predvsem pri obliki srčnega popuščanja z okrnjenim iztisnim deležem je nujna čimprejšnja uvedba zdravil, ki pa glede na rezultate številnih raziskav vodijo v zmanjšano umrljivost in manjšo potrebo po ponavljajočih se bolnišničnih zdravljenih zaradi srčnega popuščanja; to skupino zdravil imenujemo tudi prognostična terapija srčnega popuščanja. V to skupino v prvi vrsti sodijo zaviralci angiotenzinskih receptorjev in neprilizina (učinkovina sakubitril/valsartan), ki so po zadnjih priporočilih prvi izbor terapije pri bolnikih z okrnjenim iztisnim deležem in simptomatskim srčnim popuščanjem.
Če zdravila ne prenašajo, jim je smiselno uvesti zaviralce angiotenzijske konvertaze ali zaviralce angiotenzinskih receptorjev. Bolnikom s srčnim popuščanjem z okrnjenim iztisnim deležem moramo v primeru odsotnosti zadržkov čim prej uvesti tudi blokatorje receptorjev beta in zaviralce mineralokortikoidnih receptorjev.
Predvsem pri podskupini bolnikov s srčnim popuščanjem z okrnjenim iztisnim deležem v ospredje prihajajo tudi nova dognanja na področju zdravljenja pridruženih bolezni (komorbidnosti). Vse več raziskav govori v prid pravočasnega nadomeščanja morebitnih znižanih zalog železa, pomanjkanja vitamina D ter doslednega zdravljenja sladkorne bolezni in kronične bolezni ledvic. Predvsem na področju sladkorne bolezni in srčnega popuščanja v ospredje prihajajo zaviralci SGLT-2. V Sloveniji lahko predpisujemo dapagliflozin in empagliflozin; oba sta z raziskavami že dokazala dodatno zmanjšanje umrljivosti in ponovnih bolnišničnih zdravljenj zaradi srčnega popuščanja, glede na zadnja dognanja celo v odsotnosti pridružene sladkorne bolezni. Ta zdravila tako postajajo četrti steber prognostične terapije srčnega popuščanja.
Pri bolnikih, kjer iztisni delež srca ni okrnjen, uvedba prognostične terapije z dosedanjimi raziskavami žal ni pokazala razlike v preživetju in se jo zato uporablja le pri zdravljenju pridruženih bolezni, predvsem arterijske hipertenzije ali aritmij.
Če je zdravljenje z zdravili manj uspešno in bolezen kljub vsemu napreduje, nam je sodobna medicina s svojim skokovitim napredkom v zadnjih letih omogočila številne sodobnejše nemedikamentne načine zdravljenja srčnega popuščanja. Bolnikom lahko pomagamo s posebnimi spodbujevalniki, vse več raziskav govori tudi o možni koristi zdravljenja z matičnimi celicami. Če je bolezen izjemno huda, lahko srcu pomagamo tudi s posebnimi mehanskimi podpornimi sistemi, kjer srce razbremeni posebna črpalka in iz srca prečrpa večji del krvi v telo. Zadnja in s tem dokončna možnost zdravljenja srčnega popuščanja je, v primeru odsotnosti zadržkov, presaditev srca.
Zdravo življenje in srčno popuščanje
Zdrav življenjski slog je poleg zdravil ključnega pomena pri zdravljenju srčnega popuščanja. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je posebno pomembno, da se zavedajo omejitev pri soljenju hrane in vnosu tekočin. Za bolnike s srčnim popuščanjem je priporočen dnevni vnos 3–5 gramov soli (ena čajna žlička), pri omejitvi vnosa tekočin se priporoča le 1,2–1,5 litra na dan (vključno s hrano). Omejitve prilagajamo vsakemu bolniku posebej.
Telesna dejavnost je za bolnike s srčnim popuščanjem prav tako izjemno pomembna. Primerne so zlasti lažje in zmerne aerobne telesne obremenitve, kot so hoja, kolesarjenje po ravnem, plavanje. Tudi prevelika telesna teža poslabšuje srčno popuščanje, bistveno je še, da bolniki s srčnim popuščanjem ne kadijo in prekomerno ne uživajo alkohola.
Srčno popuščanje v času epidemije covid-19
Epidemija z novim koronavirusom, ki povzroča bolezen covid-19, je večino leta 2020 zaznamovala z velikimi obremenitvami zdravstvenega sistema, ki so onemogočale redno delo predvsem na ravneh medicinske oskrbe. Velik problem predstavlja tudi podvrženost bolnikom s srčnim popuščanjem za težji potek covida-19, kar vodi tudi v večjo umrljivost.
Tudi sama okužba z novim koronavirusom lahko povzroča srčno popuščanje, ki prej pri bolniku ni bilo prisotno, najpogosteje zaradi sistemskega odgovora na napredovalo okužbo ali zapletov zaradi nastanka strdkov, ki lahko prizadenejo tudi prekrvitev srčne mišice. Redko so opisani tudi primeri okužbe srčne mišice (miokarditisa) s koronavirusom.
Prav obremenitev zdravstvenega sistema predstavlja dodatno težavo za bolnike s srčnim popuščanjem, četudi niso preboleli covida-19 ali so imeli lažji potek, saj je dostopnost zdravstvenega sistema otežena, ukrepi za preprečevanje vdora v »čiste« dele bolnišnic pa še dodatno upočasnjujejo delo. Vendar sta prav pravočasna uvedba in pravilno prilagajanje odmerkov zdravil tako bistvenega pomena pri bolnikih, kjer smo ugotovili srčno popuščanje – predpisovanje tudi najnovejših zdravil je omogočeno tako družinskim zdravnikom kot nam, kardiologom. Z namenom izboljšanja kakovosti in podaljševanja življenja bolnikov s srčnim popuščanjem je treba tako tudi v današnjih, zaradi novega koronavirusa negotovih časih zagotoviti pravočasno oskrbo in redne kontrole.
Andraž Cerar, dr. med., specialist kardiologije in vaskularne medicine
