Zadošča zdrav življenjski slog z uravnoteženo prehrano in dovolj gibanja v naravi
izr. prof. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., spec. internist endokrinolog
Izredni profesor dr. Tomaž Kocjan, dr. med., specialist internist endokrinolog, je vodja Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana ter učitelj na Katedri za interno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Pravi, da neke prav izrazite želje po študiju medicine sicer v otroštvu ni imel, so ga pa že v osnovni in pozneje v srednji šoli bolj zanimali naravoslovni predmeti. Na koncu se je odločal med kemijo, njegov oče je bil namreč kemik in raziskovalec, in medicino. Prav zato je na informativni dan obiskal obe fakulteti, za kemijo in medicino. Slednja je nanj naredila bistveno boljši vtis. Takrat so bili še sprejemni izpiti. Ko jih je opravil, je šel na služenje vojaškega roka, saj so šli takrat v vojsko mladi po končani srednji šoli.
Je bila specializacija splet naključij?
Ja, povsem naključno sem izvedel za specializacijo interne medicine. To je bila v resnici specializacija za tirologa, za specialista za bolezni ščitnice. Ko sem bil med kroženjem na endokrinološkem oddelku, so me povabili, če bi se želel širše ukvarjati z endokrinologijo. In sem prestopil. Tako sem postal endokrinolog v širšem smislu. Zdaj sem tukaj, kjer sem.
Vam je bilo kdaj zaradi te odločitve žal?
Ne, nikoli. Moram reči, da sem se dobro odločil, vsaj kar se same narave dela tiče, glede same tematike, mi ni bilo nikoli žal, ker je endokrinologija izredno zanimiva in široka veja interne medicine. Pravzaprav je endokrinologija dobesedno povsod.
Lahko na kratko razložite, kaj endokrinologija sploh je?
Endokrinologija je veda o kemičnih komunikacijskih sistemih, s pomočjo katerih telo nadzoruje fiziološka dogajanja, ki so potrebna zaradi vzdrževanja ravnovesja v telesu.
Če povemo to nekoliko bolj preprosto …
Po domače povedano je to veda, ki proučuje enega od nadzornih sistemov v telesu. Imamo namreč nekako tri takšne sisteme, in sicer živčni sistem oziroma živčevje, potem imunski sistem, torej imunski odziv, in pa žleze z notranjim izločanjem. Endokrinologija je veda o žlezah z notranjim izločanjem. Ti nadzorni sistemi so med seboj integrirani, povezani.
Žleze z notranjim izločanjem … Kaj izločajo?
Žleze so grajene iz endokrinih celic, ki izločajo tako imenovane kemične glasnike, ki jim rečemo hormoni. Ti hormoni delujejo kot prenašalci signalov, prejemniki pa so celice različnih tarčnih tkiv, ki vsebujejo ustrezne receptorje.
Hormoni … To besedo povezujemo z mladostjo, ko za kakšnega pubertetnika rečemo, dajejo ga hormoni, saj bo minilo! Ampak hormoni najbrž niso samo to?
Kar se tiče pubertete, se začnejo takrat v zelo kratkem času zelo intenzivno izločati spolni hormoni. Prej sem omenil povezave nadzornih sistemov. Povezava živčnega in endokrinega se nahaja v delu možganov, ki se imenuje hipotalamus, iz katerega se izločajo tako imenovani hormoni liberini v hipofizo. Hipofiza je za grah velika glavna nadzorna endokrina žleza, ki torej dobiva navodila iz hipotalamusa in izloča spodbujevalne hormone, ti pa potem nadzorujejo delovanje perifernih endokrinih žlez.
Te žleze pa so?
Klasične žleze pod nadzorom hipofize so ščitnica, del nadledvičnih žlez, pa spolni žlezi oziroma jajčnika pri ženskah in moda pri moških, potem izloča hipofiza tudi rastni hormon ter prolaktin, ki je zelo pomemben za laktacijo, torej za dojenje, zadnji del hipofize izloča hormon, ki se ukvarja s presnovo vode, pa hormon oksitocin, ki se med porodom ukvarja s kontrakcijami maternice, ima pa verjetno še številne manj znane učinke. Poleg teh najbolj klasičnih endokrinih žlez, ki so pod nadzorom hipofize, imamo še številne druge žleze. Recimo ob žlezi ščitnici so obščitnice, ki se ukvarjajo z regulacijo kalcija, potem imamo sredico nadledvičnice, kjer se izločata adrenalin in noradrenalin, torej hormoni, ki se ukvarjajo s stresnim odgovorom. Zelo pomemben je endokrini del trebušne slinavke z otočki endokrinih celic, ki izločajo različne hormone, med njimi je najbolj znan inzulin.
Izjemno široko področje.
Pa to še ni vse, so še drugi hormoni, ki se izločajo iz neklasičnih endokrinih organov, na primer maščobnega tkiva.
Maščobno tkivo? Katere hormone izloča?
Ja, presnovno aktivno je predvsem centralno razporejeno maščobno tkivo. Izloča hormone adipokine, po domače recimo, da dela škodljive hormone, ki povzročajo kronično vnetje v telesu. Pa je jasno, zakaj je debelost tako škodljiva. Tu so še mišice, ki med krčenjem izločajo miokine. To so večinoma koristni hormoni, ki blažijo prej omenjeno kronično vnetje – pa je bolj jasno, zakaj je, poleg vsega, telesna aktivnost tako pomembna. Eden od virov izločanja hormonov so tudi kosti. Iz kosti se izločajo pomembni hormoni, ki se vpletajo v presnovo sladkorja, v apetit in v presnovo nasploh, tako da so tudi kosti nekakšen endokrini organ. Poleg tega so še številne posamične celice, ki so hormonsko aktivne, na primer v tankem črevesu … Hormoni so v resnici skoraj povsod. Vsa medicina je pravzaprav endokrinologija v širšem smislu. Vsepovsod se pojavljajo in vpletajo hormoni. Gre za izredno zapleteno in pomembno temo, o kateri še ne vemo vsega.
Omenili ste kosti. To je obenem področje, s katerim se še posebno poglobljeno ukvarjate?
Poglobljeno se ukvarjam tudi z endokrino hipertenzijo, torej z vzroki krvnega tlaka, ki se jih da ozdraviti, pa s tumorji hipofize. No, zagotovo se že kar nekaj časa ukvarjam tudi z boleznimi kosti. Ker je najpogostejša presnovna bolezen kosti osteoporoza, gre veliko aktivnosti v njeno smer. V to zanimivo področje dela sem bil nekako usmerjen že v mladih letih, ko sta me za to navdušila, tako klinično kot raziskovalno, moja učitelja profesorica Kocijančič in profesor Preželj.
Kaj je pravzaprav osteoporoza?
Če povem zelo enostavno, so to krhke kosti, ki se bolj lomijo kot sicer.
Zakaj pride do osteoporoze?
Zaradi samega procesa staranja. Kostna masa se gradi do približno tridesetega leta. V tem obdobju gradnja kosti prehiteva razgradnjo. Potem sledi približno deset let, ko sta procesa gradnje in razgradnje uravnotežena, torej tam nekje do štiridesetega leta, kasneje pa se začne staranje kosti in razgradnja kosti prevladuje nad gradnjo. Ta proces izgubljanja kostne mase traja po štiridesetem letu do smrti. Je razmeroma počasen, nekako pol do enega odstotka kostne mase se izgubi vsako leto.
Osteoporoze je, zdi se, vedno več?
Seveda, saj je življenjska doba vedno daljša. Dalj časa traja izguba kostnine. In ljudje izgubijo toliko kostnine, da utrpijo zlome.
So zlomi pogosti?
Ti zlomi so na žalost izredno pogosti. Vsaka druga do tretja ženska po menopavzi in vsak peti do šesti moški po petdesetem letu bosta do konca življenja utrpela enega od najpogostejših osteoporoznih zlomov. To pomeni, glede na staranje prebivalstva, ogromno številko. V Sloveniji je bilo lani približno 16.000 zlomov, od tega več kot 3000 zlomov kolka.
Torej je med bolniki več žensk?
Približno osemdeset odstotkov bolnic je žensk, dvajset pa moških in za to so trije razlogi. Maksimalna kostna masa je pri ženskah genetsko nižja kot pri moških. Druga stvar je, da pride v zgodnji fazi menopavze do zelo hitre izgube kostnine, celo do tri odstotke na leto. Tretji razlog pa je, ker ženske v povprečju živijo dalj kot moški.
So kakšne geografske razlike?
Prevalenca oziroma incidenca zlomov je različna po različnih krajih sveta. Višjo incidenco imajo na primer skandinavske države in belci v ZDA.
Kaj pa genetika?
Maksimalna kostna masa, ki jo dosežemo pri tridesetih letih, je nekje pri šestdesetih do osemdesetih odstotkih genetsko določena. Ja, celih 60 do 80 odstotkov kostne mase prinese vsak na svet, le 20 do 40 odstotkov pa je posledica obnašanja, življenjskega sloga do tridesetega leta. To maksimalno kostno maso si lahko predstavljamo kot bančni račun, na katerega smo naložili v mladosti denar in potem na stara leta s tega računa zgolj jemljemo. Ključno je seveda, da imamo na tem računu dovolj, da bomo imeli mirno starost. Če tega ni, se pa začnejo težave, zato je pomembnih tudi tistih 20 do 40 odstotkov, na kolikor lahko vplivamo sami.
Torej, izguba kostnine zaradi staranja …
To je primarna osteoporoza. To je osteoporoza, ki nastaja zaradi staranja in menopavze. Če pa neka spremljajoča bolezen ali zdravila onemogočijo pridobivanje maksimalne kostne mase ali pa potem po doseženi maksimalni kostni masi vplivajo na hitrejšo izgubo kostnine, za kar so odgovorne številne bolezni in številna zdravila, govorimo o sekundarni osteoporozi.
Katere bolezni, katera zdravila?
To je pravzaprav cela interna medicina. Vsekakor so to bolezni žlez z notranjim izločanjem, na primer preveliko delovanje ščitnice, pomanjkanje spolnih hormonov, pa sladkorna bolezen, različne bolezni prebavil s slabo absorpcijo hranil, recimo celiakija, pa kronična vnetna črevesna bolezen, jetrne bolezni, pljučne bolezni, kot je kronični bronhitis, potem so tu bolezni kostnega mozga, kot je plazmociton, pa revmatološke bolezni … Med zdravili so najbolj škodljiva protivnetna zdravila, glukokortikoidi, ki jih uporablja približno en odstotek prebivalstva, pri starejših nad 65 let pa je teh celo do tri odstotke. Velja omeniti tudi zdravljenje dveh rakavih obolenj, ki je učinkovito, a škoduje kostem – pri ženskah raka dojk, pri moških pa raka prostate. Ti dve populaciji sta zelo pomembni, ker gre za najpogostejša raka in ker zaradi uspešnega zdravljenja ti pacienti živijo zelo dolgo. Vsekakor pa moram omeniti tudi kajenje in pretirano uživanje alkohola.
Lahko kaj naredimo sami, čeprav so naše kosti do 80-odstotno genetsko že določene?
Seveda. Preprosto – gre za zdrav življenjski slog, katerega pomemben sestavni del je dovolj gibanja. Najboljše so aktivnosti, ki obremenijo skelet, to sta hoja in tek, lahko tudi ples. Potem je tu zadosten vnos kalcija, gibanja na soncu, dodajanje vitamina D, zelo pomembne so beljakovine, torej proteini in magnezij, vitamin C, K … Tega je veliko. Vsi ti pogoji morajo biti izpolnjeni, če si želimo do tridesetega leta zgraditi maksimalno kostno maso.
Vi jemljete kakšna prehranska dopolnila?
Ne, jaz ne jemljem čisto nič. Menim, da za ljudi brez kroničnih bolezni zadošča zdrav življenjski slog z uravnoteženo prehrano in dovolj gibanja v naravi.
Se lahko nadoknadi zamujeno?
Lahko, vendar ne toliko kot v mladosti. Ni pa zanemarljiv ta lasten prispevek, zato svetujemo zdrav življenjski slog tudi v kasnejši dobi. Dodajanje vitamina D in kalcija bo imelo zelo velik učinek pri ljudeh, ki jim teh stvari zelo primanjkuje. Naj navedem primer: samo z dodajanjem vitamina D in kalcija so v domovih za starostnike zmanjšali možnost za zlome za 40 odstotkov, česar pa ni bilo moč dokazati v domačem okolju. Vsekakor je za vse izjemno pomembno gibanje, da ostanejo mišice dejavne in se izognemo padcem.
Je padcev veliko?
Trideset do štirideset odstotkov ljudi nad 65 let vsako leto pade vsaj enkrat.
Torej gibanje, telesna aktivnost?
Svetuje se nekje tri- do štirikrat tedensko 40 do 50 minut telesne aktivnosti, kar se lahko razbije na krajše epizode, če nekdo ne zmore toliko časa naenkrat. Veliko je enostavnih možnosti: peš na delo, v trgovino, na pošto, po stopnicah …
Se vi ukvarjate s kakšnim športom?
Zelo navdušen smučar sem, precej se vozim z gorskim kolesom, včasih sem veliko igral tenis. Všeč mi je potapljanje. Imel sem srečo, da me je izuril brat, ki se s tem ukvarja profesionalno.
Na koncu ostane zdravljenje.
Sam se vsekakor zavzemam za stopenjski pristop: najprej zdrav življenjski slog, telesna aktivnost in uravnotežena dieta z dovolj kalcija in beljakovin, dodajanje vitamina D, šele na koncu pa pridejo zdravila. Ja. Zdravljenje. Zdravljenje nastopi takrat, ko so ljudje dovolj ogroženi za zlome. To ogroženost lahko ocenjujemo na različne načine. Recimo s pomočjo računalniškega modela svetovne zdravstvene organizacije FRAX za izračun tveganja za zlom v naslednjih desetih letih. Ko vstaviš dejavnike tveganja – starost, spol, kajenje, predhodni zlomi … ti model izračuna tveganje za enega od štirih glavnih osteoporoznih zlomov: vretenc, kolka, zapestja in nadlahtnice. Če je to tveganje dovolj visoko, se lahko odločimo za zdravljenje.
Je veliko padcev z zlomom vretenca?
Pri zlomu vretenc ne gre vedno za posledico padca. Lahko gre za enostavno sesedanje hrbtenice. Dve tretjini osteoporoznih zlomov vretenc se namreč ne razkrije na tako očiten način, opozorilni znak pa je na primer zmanjšanje telesne višine za več kot štiri centimetre od mladosti. Odkrivanje nemih zlomov vretenc z rentgenskim slikanjem je pomembno. Osteoporozni zlomi vretenc in kolka namreč zelo zvišajo tveganje za nove zlome, zato zadošča za diagnozo hude osteoporoze, ne glede na izračun tveganja s pomočjo FRAX, za začetek zdravljenja z zdravili.
Številni gredo na – mislim da se reče temu merjenje kostne gostote.
Res je, gre za merjenje mineralne kostne gostote. S posebno napravo lahko izmerimo najpomembnejši posamični dejavnik za zlome, ki je znižana mineralna kostna gostota. Če je vrednost nizka in z upoštevanjem bolnikove starosti lahko prav tako začnemo zdravljenje.
Kako je to pri računalniškem modelu FRAX prevedeno v številke?
Visoko tveganje, nad 20 odstotkov, za glavne štiri osteoporozne zlome oziroma več kot 5 odstotkov tveganja za zlom kolka, pomeni zdravljenje. Pri tveganju pod 10 odstotki zadošča preventiva, tisti, ki so nekje vmes, torej je izračun pokazal zmerno tveganje med 10 do 20 odstotki, pa bi naj opravili meritev mineralne kostne gostote za bolj natančno oceno. Ta princip na podlagi računanja tveganja za zlom se v Sloveniji uporablja že nekaj časa v referenčnih ambulantah, ki so pridružene večini ambulant družinske medicine, kjer se medicinske sestre ukvarjajo z raznimi kroničnimi boleznimi, tudi z osteoporozo.
Kako razumejo vaše obveznosti družinski člani? Ali bolje, kako jih tolerirajo?
Žena je specialistka šolske medicine, zato dobro razume, kaj pomeni, če se človek ukvarja z medicino. Otroka pa sta že odrasla. Imava dva fanta, starejši študira pravo – morda se zgleduje po moji mami, ki je bila sodnica, mlajši pa je maturant in še ni povsem odločen, kaj bi študiral.
Zdravniki so velikokrat povezani z glasbo.
Končal sem nižjo glasbeno šolo in za mano je šest let klavirja, ampak moram priznati, da sem kasneje to zelo zanemaril.
Poslušate pa glasbo?
Od nekdaj sem najraje poslušal progresivni rok, to je rokovska glasba, ki je pravzaprav najbližje klasiki, v glavnem sedemdeseta leta. Queen, Pink Floyd, Rush, Genesis … so bile moje najljubše skupine v mladosti in občasno si še vedno rad predvajam kakšen njihov komad.
Vito Avguštin
