Razširjeni preventivni pregledi – managerski
V naši reviji smo že večkrat pisali o razširjenih preventivnih pregledih, ki jih imenujemo tudi »managerski.« Ti pregledi niso namenjeni samo vodilnim kadrom v podjetjih.
Kaj so managerski pregledi?
Opravijo jih lahko vsi, ki so izpostavljeni številnim stresnim situacijam in ki, jih skrbi za zdravje. Predvsem jih skrbi ali so se že pojavile določene zdravstvene spremembe, ki jih sicer še ne čutijo a že načenjajo zdravje. Zanima jih tudi kateri dejavniki tveganja za razvoj raznih bolezni so že prisotni, zlasti za razvoj bolezni srca in ožilja.
Klasični dejavniki tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja (prekomerna telesna teža, povišan krvni tlak, kajenje, zmanjšana fizična rekreativna aktivnost, povečane maščobe v krvi, sladkorna bolezen in kronično ledvično obolenje) delujejo počasi. Pravimo, da se jim nikamor ne mudi, vendar ves čas delujejo negativno, lahko tudi več desetletij, preden se jih zavemo.
Posebej velja omeniti stres, predvsem dolgotrajni, ki ga lahko doživljamo vsak dan. Ta nas ovira pri običajnih aktivnostih, zmanjšuje učinkovitost, ustvarjalnost, koncentracijo, moti socialne stike. Med rekreativno fizično aktivnostjo sicer izgine, vendar se v mirovanju zopet pojavi. Dolgotrajno delujoči ali prolongirani stres omenjamo zato, ker lahko direktno vpliva na razvoj ateroskleroze. To je proces, pri katerem se nalagajo maščobe in kalcij v notranjo ovojnico žil s spodbujanjem vnetja v oblogi (kapi ali lehi), kar posledično povzroča različne bolezni srca in ožilja.
Namen teh pregledov je osvetliti dejavnike tveganja, jih na objektiven način prikazati, dokumentirati že vidne anatomske in opredeliti določene funkcionalne spremembe.
Ker so skupine za omenjeni pregled v enem dnevu manjše (običajno dve do tri, največ štiri osebe), je omogočen poglobljen individualni pristop. Ob zaključku vseh pregledov z vsakim opravimo razgovor, kjer natančno razložimo rezultate in pomen vseh opravljenih preiskav. Svetujemo glede uvedbe terapije ali spremenimo že obstoječo. Prav tako svetujemo, kaj in kdaj, je treba kontrolirati in katere preiskave je smiselno opraviti dodatno.
Običajno se dogovorimo, da nam priporočene dodatne preiskave posredujejo zaradi dopolnilnih nasvetov.
Preko e-pošte smo tudi kasneje vedno dosegljivi za morebitna dodatna vprašanja.
Vse izvide z napisanim zaključnim mnenjem, ki je vsakomur razumljivo in ni napisano samo za strokovno medicinsko javnost, pošljemo na dom po pošti in tudi preko e-pošte.
Kako potekajo pregledi
Vse preglede razen kolonoskopije in gastroskopije opravimo v enem dopoldnevu. Začnejo se ob 7. uri z odvzemom krvi in urina.
Vsak preiskovanec dobi natančen razpored pregledov tistega dne z navedenimi urami pregledov, s številkami ambulant in imeni specialistov, ki bodo opravili pregled in/ali preiskavo. Razpored je urejen tako, da je preiskovanec zaseden celo dopoldne in da se pregledi med seboj ne križajo.
Običajno potekajo do okoli 13. ure, ko so že dosegljivi laboratorijski izvidi in so natipkani tudi ostali izvidi.
Sredi dopoldneva je rezerviran čas za odmor in prigrizek v bližnjem gostinskem lokalu.
Specialist kardiologije in vaskularne medicine, ki vodi preglede tistega dne, nato opravi temeljit razgovor z vsakim preiskovancem. Natančno obrazloži rezultate preiskav. Poda ustrezne usmeritve, priporočila glede terapije in nadaljnjih postopkov.
Glede na dogovor specialist za medicino dela in športa napiše spričevalo o delazmožnosti.
Vsebina pregledov
V nadaljevanju ne bomo podrobno naštevali vseh pregledov, ki so na voljo tistega dne, saj je sestava individualnih paketov pregledov različna in razvidna na internetu. Natančneje bomo obrazložili pomen posameznih preiskav razširjenega paketa pregledov.
Telesna teža
Iz telesne teže in višine izračunamo indeks telesne mase. Vsak indeks telesne mase, ki je 25 in več je pomemben in samostojen dejavnik tveganja za obolenje srca in ožilja. Indeks 25 do 29.9 kaže na prekomerno telesno težo, nad 30 pa na debelost (30 do 34,9 je blaga, 35 do 39,9 zmerna in nad 40 huda ali patološka).
Obseg trebuha
Večji, ko je obseg trebuha, več je maščobe v njem (t. i. visceralna maščoba), predvsem v zgornjem delu trebuha, v trebušnih organih, kar vodi do zamaščenosti jeter. Ta maščoba se lahko nalaga tudi drugje, npr. okoli srca. Pri moških je tvegan obseg 102 in več cm, tveganje je bistveno manjše, ko je obseg 92 cm in manj. Pri ženskah so meje med 88 in 80 cm.
Razmerje med obsegom trebuha in telesno višino
Obseg trebuha naj ne presega polovice telesne višine, razmerje naj bo manjše od 0,5.
Analiza telesne sestave
Pokaže natančen odstotek maščobe v telesu in predvsem nivo trebušne (visceralne) maščobe. Poda tudi mišično maso telesa v kilogramih.
Zakaj so potrebne zgoraj navedene meritve?
Glede na nove smernice letošnjega leta, je potrebno za opredelitev debelosti opraviti vse navedene meritve.
Kakšen je odnos do debelosti po novih spoznanjih?
Maščobne celice v trebušni (visceralni) maščobi, adipociti, ki shranjujejo maščobo, izločajo tudi posebne hormone – adipokine. Pri osebah z normalno telesno težo delujejo adipokini zaščitno, predvsem stimulirajo normalno delovanje inzulina, ki omogoča vstop krvnega sladkorja v celice. Pri debelih osebah (ITM nad 30) maščobne celice izločajo škodljive adipokine. Ti povzročajo nalaganje maščob v notranjo ovojnico arterij in s tem pospešujejo proces ateroskleroze. Nadalje pospešujejo vnetne procese v oblogah. Povzročajo t. i. inzulinsko rezistenco, ki pomeni zmanjšano občutljivost celic na inzulin. Celice (npr. v mišicah) ne sprejemajo krvnega sladkorja, ki se posledično v krvi povečuje. Povečani krvni sladkor še dodatno stimulira trebušno slinavko, da izloča še več inzulina in se zato čedalje bolj izčrpava. Razvije se sladkorna bolezen ali pa poslabša začetna stopnja.
Po novih kriterijih debelost ni več samo določeno telesno stanje, temveč bolezen, ki zahteva ustrezno opredelitev, ustrezno terapijo, določitev rizičnih faktorjev in ugotovitev sprememb, ki so lahko asimptomatske ali pa se že kažejo kot spremembe zdravstvenega stanja različnih stopenj.
Kakšen je današnji pristop do debelosti?
Oseba mora naprej dovoliti, da se pogovarjamo o njeni debelosti, saj to stanje običajno negativno vpliva na samopodobo.
Preiskovancem razložimo različne terapevtske pristope. V naši ustanovi nudimo možnost dodatnega pregleda v Ambulanti za prekomerno telesno težo. Tam svetujejo o različnih pristopih za zdravljenje debelosti.
Osnovna krvna slika, urin in kvantitativna določitev beljakovin v urinu.
Beljakovine v urinu normalno niso prisotne, prisotna je le ena. To je albumin (do 30 mg/l). Povečano izločanje beljakovin in albuminov v urinu lahko kaže na kronično obolenje ledvic, ki ima negativen vpliv na funkcijo ledvic zlasti pri sladkorni bolezni in/ali povišanem krvnem tlaku.
Maščobe v krvi: nivo holesterola, LDL holesterola, HDL holesterola in trigliceridov.
Zdravljenje povečanih maščob v krvi je odvisno od povečanja prisotnosti dejavnikov tveganja in vidnih sprememb. Za zdravljenje se uporabljajo zdravila v obliki tablet (statini) in injekcij, ki si jih bolniki dajejo pod kožo v različnih časovnih intervalih, odvisno od vrste zdravil.
Odločitev glede terapije je odvisna od ugotovljene tveganosti za razvoj bolezni srca in ožilja (blaga, zmerna, huda in zelo huda).
Za izračun tveganosti uporabljamo ustrezne tabele po veljavnih smernicah: SCORE in SCORE AP.
Odnos do zdravljenja se hitro spremeni, če UZ vratnih arterij pokaže v notranji ovojnici obloge ali če jih pokaže UZ trebušnih organov v področju trebušne aorte.
V tem primeru tveganja ne računamo, saj je glede na prisotne spremembe že velik in zahteva znižanje aterogenega holesterola, to je LDL holesterola, na 1.8 mmol/L in manj, kar je sicer nemogoče doseči z dieto. V tem primeru svetujemo terapijo s statini.
Obloge v področju vratnih arterij običajno ne motijo dotoka krvi v glavo, pravimo, da so hemodinamsko nepomembne, vendar kažejo na prisotnost procesa ateroskleroze, ki je lahko prisoten tudi v področju drugih žil (srce, trebušne arterije, okončine).
V kolikor UZ vratnih arterij pokaže, da je zožitev arterije pomembna (75 % in več) priporočimo jemanje visokih odmerkov statinov in takojšnjo napotitev v ustrezno ustanovo glede nadaljnjih postopkov, kot je npr. vstavitev opornice v prizadeto vratno arterijo.
Po akutnem infarktu srčne mišice, po možganski kapi, po operativnih posegih na žilah spodnjih okončin ter trebušne aorte, je potrebno LDL holesterol znižati na 1,4 mmol/L in manj.
Po ponovnem infarktu srčne mišice ali ponovni možganskih kapi pa na 1.0 mmol/L in manj.
Zakaj je potrebno maščobe v krvi tako znižati?
Ugotovili so, da se odstotek znižanja bolezni srca in ožilja bistveno zniža pod navedenimi ciljnimi vrednostmi LDL holesterola. Torej številke niso namerno znižane zaradi večje prodaje statinov temveč so rezultat številniuh študij na veliki populaciji bolnikov. To nam omogoča, da ukrepamo na osnovi z dokazi podprte medicine.
Kaj je s trigliceridi?
Naključno ugotovljeni močno povečani trigliceridi (10 mmol/L in več) so zelo nevarni za akutno vnetje trebušne slinavke, kar zahteva takojšnje ukrepanje. Normalna vrednost je do 1.7 mmol/L. Manjša povečanja zahtevajo le ustrezno dieto. Stalno povečane vrednosti, ki se ne normalizirajo z dieto ali hujšanjem, je potrebno zdraviti s posebnimi zdravili.
Zakaj mora biti HDL holesterol čim višji?
Vloga HDL holesterola je v tem, da LDL holesterol odstranjuje iz telesa. Zato ga imenujemo dobri. Torej čim več ga je tem bolje. Pri moških naj bi bil 1.4 mmol/L in več, pri ženskah 1.6 mmol/L in več (odvisno od laboratorija).
Običajno si ga dvigujemo z redno fizično aktivnostjo in normalno telesno težo.
Vrednosti pod 1.0 mmol/L ali pod 0.7 mmol/L predstavljajo izjemno visoko tveganje in v tem slučaju se predpisujejo posebna zdravila.
Ali so nevarne nizke vrednosti maščob v krvi?
Nizke vrednosti maščob v krvi ne predstavljajo nobene nevarnost. Velja pravilo: čim nižje, tem bolje.
Lipoprotein mali a – Lp (a)
Zadnja leta se veliko piše o posebni maščobi – Lp (a), še posebej v letošnjih smernicah Združenja kardiologov Evrope (ESC) za zdravljenje povečanih maščob v krvi. Priporoča se, da se določi le enkrat v življenju, saj je določena vrednost prirojena in se med življenjem ne spreminja. Povečane vrednosti povečujejo tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja ter bistveno spremenijo izračun tveganja po sedanjih tabelah.
Tvegane so vrednosti nad 300 mg/L.
Naslednje leto bo na voljo prvo komercialno dostopno zdravilo za zdravljenje povečanega Lp (a).
Tumorski markerji v krvi
Določajo se za številne organe. Običajno se določajo za malignom debelega črevesja, trebušne slinavke, jajčnikov, dojk, testisov, jeter, prostate in drugih.
Povečane vrednosti so indikacija za nadaljnjo diagnostiko. Še posebej so pomembni za spremljanje eventualnega ponovnega pojava bolezni po operativnem posegu zaradi malignoma določenega organa.
Zelo pomemben je marker PSA, katerega določanje priporočajo tudi v Nacionalnem programu za pravočasno odkrivanje malignoma prostate, t. i. Program Peter. PSA je lahko povečan pri povečanju prostate (adenom), pri vnetju tega organa in pri malignomu. Vrednosti nad 4 mikrog/L zahteva pregled pri urologu, tudi če še ni težav in je prostata še vedno normalne velikosti, ne preko 25 ml. Pomemben je tudi trend povečanja. Če je letos npr. 2.4 mikrog/L in naslednje leto npr.4.2 mikrog/L je prav tako potreben pregled pri urologu. Podrobno ga moramo spremljati po operaciji prostate, ko je običajno 0.003. Že povečanje na 0.1 mikrog/L je indikacija za takojšnjo ponovno kontrolo pri urologu.
Biokemični izvidi
Z njimi določimo številne parametre, ki jih natančno opredelimo. Glede na posebne zahteve se lahko nabor teh še poveča.
Določanje prisotnosti želodčne bakterije Helicobacter pylori (HP) Preiskava se imenuje urea dihalni test. Okuženost z HP je v populaciji visoka, nad 50 %. Pri večini (v najmanj 80 %) ne povzroča nobenih težav. Lahko pa povzroči vnetje želodca, dvanajsternika, razjede (ulcus) in malignom želodca: adenokarcinom in limfom želodca. Če je test pozitiven, se odredi t. i. eradikacijsko terapijo (glede na smernice dogovorjena kombinacija dveh antibiotikov v trajanju 14 dni) in nato ponovno urea dihalni test, za dokaz uspešnosti terapije.
Eradikacijsko terapijo ob pozitivnem testu izvedemo tudi če ni nobenih želodčnih težav.
Testiranje blata na prisotnost krvi
Izvaja se v nacionalnem programu SVIT. Pozitiven test je indikacija za endoskopsko preiskavo debelega črevesja. Med endoskopijo se morebitni polipi odstranijo, saj se iz njih lahko razvije malignom debelega črevesja. Vsak odstranjeni polip histološko pregledajo. Negativen test prisotnosti krvi v blatu še ne pomeni odsotnost polipov. Endoskopijo lahko preventivno opravimo po 50. letu, vsekakor pa prej, če je to obolenje prisotno v družini. Po odstranitvi polipov je potrebno kolonoskopijo ponoviti po 5 letih, oziroma kot predlaga gastroenterolog, ki je preiskavo opravil.
Spirometrija
Pregled, ki opredeljuje funkcijo pljuč. Opredeli kapaciteto pljuč in motnjo gibanja zraka v drobnih zračnih poteh. Spirometrija, ki ni v mejah normale, je indikacija za pregled pri pulmologu.
EKG
Opis te preiskave bi presegel namen tega članka. Metoda je zelo stara, tako rekoč zgodovinska, vendar je še vedno nenadomestljiva. Sliko EKG posnetka obrazložimo na enostaven in razumljiv način. Razvoj računalništva in umetne inteligence (AI) je pripomogel k boljšemu shranjevanju slik, kar je pomembno glede primerjav. Umetna inteligenca omogoča tudi odčitavanje slik in pisanje diagnoz, kar pa vedno zahteva potrditev s strani usposobljenega zdravnika (kardiologa).
Obremenitveno testiranje na kolesu ali tekočem traku
Pri obremenitvi opredelimo kondicijsko stanje ter stopnjo zadihanosti pri maksimalnem naporu. Opredelimo vzrok prenehanju izvajanja testa. Ves čas spremljamo EKG krivuljo na monitorju, določeno število EKG posnetkov tudi natisnemo. Spremljamo morebitne težave. Opazujemo pojav motenj srčnega ritma in spremembe v EKG posnetku, ki kažejo na motnjo v prekrvavitvi srčne mišice. Na posameznih stopnjah merimo krvni tlak.
Test je zelo pomemben predvsem glede morebitne napotitve na nadaljnji preiskavi srca: koronarografijo ali rentgensko slikanje žil srca – CTA. Temeljito pregledamo stanje krvnega tlaka, kar je pomembno za začetek terapije ali njeno spremembo. Opredelimo motnje srčnega ritma, njihovo pomembnost za takojšnjo terapijo ali za napotitev na druge preiskave.
Na koncu testa je omogočen obsežen izpis z vsemi potrebnimi podatki in EKG posnetki, ki so pomembni za pisanje izvida testiranja.
Ultrazvočna preiskava srca – ehokardiografija
Preiskava je danes nepogrešljiva pri obravnavi kardioloških bolnikov.
Aparati so vse bolj in bolj zmogljivi in omogočajo natančen vpogled v strukture in funkcijo srca. Ocenimo velikost srčnih votlin, debelino sten obeh prekatov. Preiskava omogoča odličen vpogled v morfologijo in funkcijo zaklopk, srčne ovojnice in začetnega dela aorte.
Natančno lahko opredelimo prirojene in pridobljene srčne napake ter določimo, kdaj je potreben operativni poseg. Preiskava omogoča oceno vpliva povišanega tlaka na srce, kar je pomembno pri odločitvi glede terapije, kakor tudi pri spremembi že obstoječe.
Izmerimo širino začetnega dela aorte in prisotnost bolezenske razširitve – anevrizme.
Danes imamo na voljo odlična zdravila pri popuščanju srca. S pomočjo ehokardiografije lahko hitro, že med samim pregledom, ugotovimo prisotnost omenjenega obolenja, kar nam omogoča, da se takoj odločimo za uvedbo teh zdravil.
Preiskava je ena od osnovnih za oceno prisotnosti in eventualnega napredovanja vnetja srčne mišice, srčne ovojnice in nabiranja tekočine okoli vnete srčne mišice ali (in) ovojnice.
Pri akutnem infarktu srčne mišice ugotavljamo negibljivost ene od prizadetih sten srca, pri kronični motnji prekrvavitve delov srca pa zmanjšano gibljivost določenih predelov srca.
Numerično ocenimo globalno srčno moč posebej levega in desnega prekata. Izmerimo, koliko krvi, v mililitrih, požene srce pri vsakem utripu v aorto, kakšna je sposobnost polnjenja prekatov in pod kakšnim pritiskom se polnita oba prekata pred naslednjim utripom, ko se požene kri na desni strani v pljuča in na levi strani v aorto.
Preiskava ne prikaže samo anatomske značilnosti, ampak omogoča tudi, da na določen način numerično opredelimo številne funkcije srca. Tak prikaz je zelo pomemben pri spremljanju morebitnih sprememb.
UZ aparati imajo močno računalniško podporo, ki omogoča shranjevane slikovnega materiala tudi v živo.
UZ preiskava trebušnih organov
Preiskava pokaže velikost trebušnih organov, eventualne dedne spremembe, prisotnost žolčnih ali ledvičnih kamnov, zamaščenost jeter, eventualne tumorozne spremembe, velikost prostate (normalna velikost je do 25 ml). Izmerimo razširjenost trebušne aorte in naplastitve v notranji ovojnici stene te žile.
UZ preiskava vratnih arterij
Preiskava pokaže širino arterij in morebitno prisotnost že opisanih oblog. Poudarili smo, da prisotnost oblog bistveno spremeni odnos do vrednosti LDL holesterola.
Preiskava poda oceno stopnje zoženosti arterije na levi ali desni strani, kar je pomembno glede napotitve na nadaljnje preiskave.
Zožitev notranjosti arterije za 75 % in več lahko poteka brez težav, čeprav taka zožitev že predstavlja zelo nujno napotitev na Nevrološko kliniko.
Meritev gleženjskega indeksa
Preiskava pokaže ali so prisotne pomembne motnje v pretočnosti arterij spodnjih okončin. Če vrednosti v izvidu niso normalne, svetujemo dodatni pregled pri angiologu, ki bo opravil doppler (ultrazvok) arterij spodnjih okončin.
Fotopletizmografija
Preiskava pokaže, če pravilno deluje črpalni venozni sistem spodnjih okončin. Kadar se pokaže slabše delovanje, pomeni, da se iz spodnjih okončin proti desni strani srca ne vrača zadostna količina krvi. V omenjenem primeru priporočamo pregled pri specialistu za venozni sistem spodnjih okončin, varikologu.
Dermatološki pregled
Se osredotoča predvsem na suspektne spremembe na koži glede morebitne malignosti. Manjše spremembe dermatolog odstrani, določene poslika zaradi primerjave ob kontroli. Pacienta z maligno spremenjenim znamenjem, ki ga ne more odstraniti v ambulanti, zdravnik napoti k plastičnemu kirurgu.
Magnetna resonanca glave (MR)
Med MR slikanjem ni žarčenja, ki je prisotno pri CT preiskavi. MR lahko pokaže eventualne tumorozne spremembe v glavi, asimptomatsko lokalizirano razširitev arterije (anevrizma) in številne druge spremembe. Vidi se lahko povečana hipofiza, kar zahteva napotitev k endokrinologu.
V besedilu sem podal kratko informacijo o preiskavah, ki jih lahko opravimo v enem samem dopoldnevu. Kljub velikemu obsegu opravljenih preiskav je individualni pristop še vedno zagotovljen. Vključuje dovolj časa za temeljit razgovor in odgovore na vsa vprašanja. Ob pregledu lahko ugotovimo potrebo po dodatnih pregledih in preiskavah. Številne med njimi lahko opravimo tudi v naši ustanovi.
prim. Risto Angelski, dr. med., specialist interne medicine, specialist kardiologije in vaskularne medicine
