Rradiološka obravnava pulzatilnega tinitusa
Tinitus ali zvonjenje oziroma šumenje v ušesih je stanje, pri katerem ljudje slišijo zvok, ki ne prihaja iz okolice. Približno 25 % ljudi ima tinitus, od tega jih ima 8 % pogost tinitus in 3 % tinitus, ki jim onemogoča normalno življenje. Tinitus je lahko utripajoč ali pulzatilen, lahko pa neprekinjen ali nepulzatilen. Pulzatilen tinitus je sinhron s srčnim utripom in je lahko subjektiven, kar pomeni, da ga sliši samo pacient ali objektiven, kar pomeni, da ga slišita oba, pacient in zdravnik.
Pri primarnem nepulzatilnem tinitusu ne najdemo vzroka, pogosto gre za starejše ljudi, ljudi, ki so bili dolgotrajno izpostavljeni zvoku, ljudi z zvišanim krvnim tlakom ali z anksioznimi stanji. Nepulzatilni tinitus pogosto spremlja tudi izguba sluha. Sekundarni nepulzatilni tinitus je posledica bolezni srednjega in notranjega ušesa kot so otoskleroza in tumorji slušnega živca.
Priporočila za radiološko obravnavo pacientov s tinitusom odsvetujejo kakršnokoli radiološko diagnostiko pri pacientih, ki imajo samo nepulzatilni tinitus. Radiološka obravnava nepulzatilnega tinitusa je potrebna le pri pacientih, ki imajo istočasno še asimetrično izgubo sluha ali druge nevrološke simptome. To pomeni, da radiološke preiskave ne usmerimo v tinitus, temveč v izgubo sluha oziroma druge nevrološke znake.
Obvezno radiološko obravnavo morajo imeti pacienti s pulzatilnim tinitusom, ne glede na pridružene nevrološke znake. Pri skoraj 70 % pacientov s pulzatilnim tinitusom, z ustrezno diagnostično obravnavo, najdemo vzrok tinitusa. Radiološka diagnostika mora biti usmerjena v iskanje vzroka za pulzatilni tinitus.
Če poenotimo ameriška in evropska priporočila, potem za izbor radioloških metod velja:
- Računalniška tomografija (CT) temporalne kosti in CT angiografija (CTA) znotrajlobanjskega žilja pri sumu na bolezenske spremembe srednjega ušesa in žilne spremembe možganov.
- Magnetna resonanca (MR) možganov in ušesnih struktur z gadolinijevim kontrastnim sredstvom (GdKS), pri sumu na žilne spremembe možganov ali bolezenske spremembe v slušni poti za labirintom.
Enostranski nepulzatilni tinitus z izgubo sluha
Pri bolnikih z enostranskim nepulzatilnim tinitusom, ki mu je pridružena enostranska izguba sluha, moramo radiološko diagnostiko usmeriti v izgubo sluha. Pri bolnikih s prevodnim tipom ali mešanim tipom naglušnosti naredimo CT temporalnih kosti, saj bolezensko spremembo pričakujemo v zunanjem ali srednjem ušesu.
Mešano izgubo sluha s tinitusom lahko povzroči otoskleroza. Otoskleroza je idiopatski infiltrativni proces kostnine temporalne kosti, ki prizadene kostnino ob obeh oknih ali ob polžku. S CT preiskavo prikažemo litične spremembe kostnine ob ovalnem ali okroglem oknu in ob polžku, ki v kasnejši fazi bolezni postanejo sklerotične.
Če je nepulzatilnemu tinitusu pridružena senzorinevralna naglušnost, potem klinično obstaja sum na bolezenski proces za labirintom npr. švanom vestibulokohlearnega živca. Kar 50 % pacientov s švanomom vestibulokohlearnega živca ima nepulzatilni tinitus in samo 5 % pacientov z nepulzatilnim tinitusom in senzorinevralno izgubo sluha ima švanom vestibulokohlearnega živca. Pri kliničnem sumu na vestibulokohlearni švanom naredimo MR preiskavo možganov in temporalne kosti. Bolnike z velikimi švanomi, ki pritiskajo na druge možganske živce in možgansko deblo ali povzročajo hidrocefalus ter izrazito vrtoglavico, moramo zdraviti kirurško ali z usmerjeno radioterapijo. Samo izguba sluha, brez pridruženih simptomov, ni indikacija za kirurško zdravljenje. Majhni vestibulokohlearni švanomi rastejo počasi in jih zato lahko spremljamo z MR preiskavo.
Pulzatilni tinitus, ki nima žilnega vzroka
Najpogostejši vzroki pulzatilnega tinitusa, brez žilnega vzroka, so sistemska stanja. Med sistemska stanja spadajo predvsem tista, ki povečajo pretok krvi, kot so anemija, povečano delovanje ščitnice in nosečnost. Za sistemska stanja je značilen obojestranski pulzatilni tinitus.
Sistemska stanja ne potrebujejo radiološke obravnave tinitusa, temveč diagnostično obravnavo in zdravljenje sistemskega stanja.
Med najpogostejši tumorski vzrok pulzatilnega tinitusa spadajo paraganglioni votline srednjega ušesa in jugularnega foramna. Paraganglion najdemo v jugularnem foramnu, votlini srednjega ušesa ali v obeh, kar pomeni da iz jugularnega foramna prerašča v spodnji del votline srednjega ušesa.
Izbor diagnostične metode za paraganglion je MR preiskava z GdKS. Pri aplikaciji GdKS intenzivno kopiči kontrastno sredstvo v zgodnji arterijski fazi, s čimer ga razlikujemo od ostalih tumorjev v področju temporalne kosti. S CT preiskavo dobro ocenimo erozivne spremembe temporalne kosti, ki jih povzroči paraganglion.
Prekrvavitev tumorja lahko odlično ocenimo z digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA), preiskavo, ki predstavlja uvod v zdravljenje z znotrajarterijsko embolizacijo.
Če smo izključili sistemski vzrok ali bolezen temporalne kosti, potem moramo diagnostični postopek usmeriti v iskanje arterijskega ali venskega vzroka tinitusa.
Arterijski vzroki pulzatilnega tinitusa
Arterijski vzroki pulzatilnega tinitusa so ateroskleroza vratnih arterij, arterijsko-venska duralna fistula (AVF), disekcija vratnih arterij, fibromuskularna displazija in aberantna notranja karotidna arterija (ACI). Če pri kliničnem pregledu s pritiskom na jugularno veno pulzatilni tinitus ne izzveni, je velika verjetnost, da ima tinitus arterijski vzrok.
AVF je pridobljena, patološka povezava med arterijo in veno brez vmesnega nidusa. AVF, ki jih najdemo vzdolž dure ali v duralnem sinusu imenujemo duralne AVF. Pulzatilni tinitus je tako posledica hitrega pretoka krvi skozi sigmoidni in petrozni sinus. Bolniki z AVF imajo bolj pogosto pulzatilni tinitus kot bolniki z AVM (arteriovensko malformacijo). Na MR in MR angiografiji (MRA) ter CTA preiskavah, ki so sicer izbor radioloških metod, pogosto vidimo le posredne znake AVF, kot so razširjene vene, spremenjen pretok krvi v venskih sinusih, zožitev transverznega sinusa, intraosalne žilne kolaterale, možganski edem in mikrokrvavitve. Dinamiko pretoka krvi najbolje ocenimo z DSA preiskavo, ki hkrati predstavlja uvod v zdravljenje z embolizacijo oziroma zapiranjem žil.
Ateroskleroza vratnega žilja je pogost razlog za šum slišen pri kliničnem pregledu pri pacientih starejših od 50 let. Šum na vratu zaradi zožitve žile, pacienti lahko zaznajo kot pulzatilni tinitus. Radiološka metoda s katero najhitreje in tudi zelo natančno ocenimo stopnjo zožitve arterije je ultrazvok (UZ). CTA in MRA veljata za nadgradnjo UZ preiskave, predvsem kadar so žilne naplastitve kalcinirane in ker istočasno prikažejo še znotrajlobanjsko žilje.
Venski vzroki pulzatilnega tinitusa
Klinični sum na venski vzrok pulzatilnega sinusa postavimo, kadar ob pritisku na jugularno veno tinitus izveni. Venski vzroki za pulzatilni tinitus so visok bulbus jugularne vene, zožitev transverznega sinusa, tromboza duralne vene, divertikel ali dehiscence sigmoidnega sinusa in intrakranialna hipertenzija.
Visok jugularni bulbus je anatomska varianta, ki je v literaturi zelo različno opisana. Avtorji navajajo, da mora jugularni bulbus segati bodisi do višine polžka, spodnjega zavoja polžka ali do notranjega sluhovoda. Visok jugularni bulbus se pogosteje pojavlja na desni strani. V različnih raziskavah, ki so zajemale večje skupine pacientov z visokim jugularnim bulbusom, so dokazali, da jih ima kar 50 % pulzatilni tinitus. Včasih med jugularnim bulbusom in votlino srednjega ušesa ni več kostne stene. Za prikaz obeh variant je najbolj ustrezna CT preiskava temporalne kosti, s katero ocenimo višino jugularnega bulbusa in njegov odnos v primerjavi s strukturami srednjega in notranjega ušesa.
Intrakranialna hipertenzija je pogost povzročitelj pulzatilnega tinitusa, katerega mehanizem nastanka ni popolnoma razjasnjen. Intrakranialna hipertenzija ima lahko venski vzrok, kar pomeni, da nastane zaradi venske tromboze, vaskulitisa, zunanjega pritiska na venski sinus ali tumorja znotraj sinusa. Druga oblika intrakranialne hipertenzije je idiopatska oziroma brez znanega vzroka. Ta oblika intrakranialne hipertenzije povzroči zožitev transvernega sinusa kakor tudi drugih znotrajlobanjskih sinusov. Turbulentni pretok krvi v zoženih sinusih pacienti zaznavajo kot pulzatilni tinitus. Izbor radiološke metode za oceno intrakranialne hipertenzije in zoženja intrakranialnih sinusov je MR preiskava možganovine z GdKS in MR venografija.
Zaključki
Pulzatilni tinitus je lahko posledica resnih, življenjsko ogrožajočih bolezenskih stanj. Zato sta hitra in natančna radiološka in klinična diagnostika zelo pomembni. Kadar obstaja klinični sum na bolezenski proces v področju votline srednjega ušesa, naredimo CT in CTA preiskavo. Kadar je otoskopska preiskava negativna, je potrebno z MR in MRA ali CTA preiskavo, izključiti AVF in zožitve na vratnih arterijah. Izbor radioloških metod pri sumu na vensko povzročen pulzatilni tinitus sta CT temporalnih kosti in MR z GdKS.
Cene Jerele, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana
Mark Popović, Biotehniška fakulteta, 1000 Ljubljana