Zakaj potrebujem ultrazvočno preiskavo
Ehokardiografija (v nadaljevanju UZ) je nepogrešljiva preiskovalna metoda za odkrivanje in spremljanje srčno-žilnih bolezni, ki jo v kardiologiji uporabljamo že dolgo. Pomembna je tudi v kardiokirurgiji in pri spremljanju stanja srca pri drugih operacijah.
Nepogrešljiva je v intenzivnih enotah. V članku bom predstavil to preiskovalno metodo na čim bolj enostaven način, da boste naši bralci spoznali osnove delovanja, tehnike, ki jih uporabljamo med preiskavo, in predvsem pri katerih boleznih srca se to metodo uporablja in kaj lahko pove o trenutnem stanju srca. UZ preiskava je nenevarna in jo s pridom uporabljamo tudi že pri ženskah v zgodnji nosečnosti.
Enostavna razlaga tehničnih osnov
Ultrazvok je zvočno valovanje s frekvenco nad slišnim območjem, to je nad 20.000 Hz. Čim manj je tkivo, ki ga želimo preiskovati, oddaljeno od površine telesa, tem višjo frekvenco se uporablja, tudi do 35.000 Hz. Ultrazvok oddaja ultrazvočna sonda (pretvornik). UZ snop se širi skozi tkivo, del se odbije in se vrne nazaj v pretvornik, ki iz odbitega UZ signala tvori električni tok. Ta se s pomočjo ustrezne računalniške opreme in ustreznih programov pretvori v sliko, ki jo spremljamo na ekranu.
Ehokardiografski pristopi
Klasični pristop, ki se ga najbolj uporablja, je skozi steno prsnega koša (transtorakalna ehokardiografija), kjer UZ sondo položimo na standardno določena mesta levo ali desno ob prsnici v medrebrnem prostoru. V teh predelih se nahaja UZ okno, ki omogoča vstop UZ žarkov v notranjost med rebri. Od reber se UZ žarek odbije in ne prodira v notranjost do srca. Pristop skozi steno prsnega koša pri večini UZ preiskav srca omogoča zadovoljivo oceno srčnih struktur.
Kadar je preglednost slaba in ko mora biti slika odlična, uporabljamo posebno UZ sondo, ki je vgrajena v konico posebnega endoskopa, kar omogoča vpogled v strukture srca iz požiralnika (transezofagealna ehokardiofrafija) ali iz notranjosti želodca (transgastrična ehokardiografija).
Posebne sonde, ki so vgrajene v konici srčnega ali žilnega katetra in ki se jih uvede v srčno votlino, omogočajo vpogled v strukture srčne votline (intrakardialna ehokardiografija) ali v notranjost žile srca (koronarne žile) ali katere druge žile (intravaskularni ultrazvok).
Slikovni prikaz lahko poteka tudi v realnem času v treh dimenzijah, če upoštevamo še čas, je prikaz dejansko v štirih dimenzijah (trodimenzionalna ehokardiografija – 3D), kar omogočajo posebne sonde.
Preiskavo lahko izvajamo hkrati z obremenitvijo (stresna ehokardiografija) ali s spremljanjem gibanja posebnega kontrasta v srčnih votlinah (kontrastna ehokardiografija).
Kardiologi pediatri opravljajo UZ srca pri plodu (fetalna ehokardiografija). V njihovi domeni je tudi UZ preiskava srca pri novorojenčkih, ki je nepogrešljiva za oceno številnih in zelo kompleksnih prirojenih srčnih napak pred operativnim posegom na srcu pri tako majhnih osebah. Kardiologi pediatri pregledujejo otroke do 15 leta, drugi kardiologi pa vse nad to starostjo.
Ehokardiografski slikovni prikazi
Dvodimenzionalni slikovni način – 2D je glavna ehokardiografska metoda. Gre za dvodimenzionalni prikaz opazovanih struktur v realnem času. To pomeni, da določen presek srca vidimo v živo. Sliko lahko ustavimo, opravimo meritve in ponovno gledamo v živo.
Doplerska ehokardiografija omogoča merjenje hitrosti krvi v srcu, in sicer vse hitrosti v eni liniji preseka ali v kateri koli točki v srčni votlini. Merimo lahko tudi hitrost gibanja srčne mišice, ko se srce polni in ko se prazni. Pomen tega prikaza bom opredelil v nadaljevanju.
Barvna doplerska ehokardiografija omogoča barvni prikaz gibanja krvi v srčnih votlinah. Smer gibanja toka krvi je prikazana v barvah, tako je denimo vliv krvi v levi prekat prikazan v rdeči barvi, v modri pa gibanje toka krvi iz levega prekata v aorto.
Opis drugih prikazov bi presegel namen tega članka, vendar bomo pri posameznih obolenjih srca navedli, kaj lahko pri določenem obolenju ugotovimo z različnimi metodami merjenja. Pri meritvah izmerimo anatomske značilnosti in opredelimo funkcionalni pomen normalnih in spremenjenih struktur.
Pomen in domet UZ preiskave s položajem sonde na prsnem košu
Preiskovanec leži na levem boku. V višini vrha srca je na preiskovalni mizi manjši izrez, kar omogoča, da lažje in natančneje položimo sondo na prsni koš, še posebej v področju konice srca. Tak pristop omogoča bistveno boljšo sliko pri obilnejših in pri ženskah z velikimi dojkami. Med sondo in kožo prsnega koša nanesemo gel, ki omogoča tesen stik in nemoten prehod UZ žarka v notranjost in nazaj.
Če bi bil med sondo in kožo zrak, se UZ žarek od njega odbije in onemogoči prikaz slike. Med preiskavo snemamo tudi EKG, ki nam prikaže normalen ali spremenjen ritem. Z EKG lahko natančno opredelimo določene faze gibanja srca, torej trenutek začetka krčenja (sistola) in konec polnjenja srca (diastola).
Srčni šumi
Pogosto jih odkrijejo družinski zdravniki. Bolniki povedo, da imajo srčni šum, in si v večini primerov predstavljajo, da je to bolezen. Najučinkovitejša preiskava za opredelitev srčnih šumov je UZ preiskava. Šum nad srcem se lahko pojavlja v fazi, ko se srce skrči, ali v fazi, ko se polni. Lahko tudi v obeh. Gibanje krvi v srčnih votlinah in žilah srca ter drugih žilah je običajno laminarno. Za takšen tok je značilno, da delci tekočine sledijo gladki poti v plasteh, pri čemer se vsaka plast gladko premika mimo sosednje plasti z malo ali brez mešanja.
Tak tok je neslišen. Šum na srcu nastane zaradi vrtinčenja toka krvi ali zaradi naglega povečanja hitrosti zaradi zožitve na zaklopkah, spremenjenih lističev zaklopk, mešanja krvi med levim in desnim srcem zaradi prirojene srčne napake in zaradi številnih drugih sprememb. Vsaka pridobljena ali prirojena sprememba srčne strukture lahko povzroči vrtinčenje toka krvi, kar se sliši kot srčni šum. Z UZ preiskavo lahko opredelimo, katera srčna struktura je spremenjena in kakšen je klinični pomen te spremembe, torej ali moramo ukrepati takoj oziroma ali je treba ustrezno spremljanje s kontrolami.
Šum na srcu lahko nastane tudi zaradi povečanega pretoka krvi skozi ustja zaklopk, denimo pri slabokrvnosti, povečanem delovanju ščitnice in pri povečani telesni temperaturi. Pravimo, da so taki šumi funkcionalni.
Včasih šuma nad srcem ne moremo opredeliti in takrat govorimo o nedolžnem srčnem šumu.
Pridobljene bolezni srčnih zaklopk pri odraslih
Najbolj pogosta pridobljena srčna napaka pri odraslih je degenerativno spremenjena ali kalcinirana aortna zaklopka, kjer so lističi zaklopke spremenjeni, zadebeljeni, slabše gibljivi. V lističih in obroču zaklopke se nabirajo holesterol, kalcij in druge substance. Zaklopka je bolj ali manj zožena (stenotična). Kritično je zožena, ko izmerimo površino pod 0,7 cm² (normalna površina je 2,5 cm²). Izmerimo tudi povečano hitrost krvi skozi tako ustje (izrazimo v m/sec) in spremembo tlaka na ravni zaklopke (izrazimo v mmHg).
Ko se levi prekat skrči, se listi aortne zaklopke odprejo ter omogočijo pretok krvi v aorto in številne organe. Ko se srce ponovno polni, so lističi zaprti in preprečujejo vračanje krvi v levi prekat. Zaklopka je lahko tudi tako spremenjena, da se določena količina krvi vrača v levi prekat. Ta pojav imenujemo puščanje (insuficienca) zaklopke. Izraza ne smemo pomešati z izrazom popuščanje (insuficienca) srca, ki pomeni zmanjšano črpalno funkcijo srčne mišice. Z UZ preiskavo lahko izmerimo, koliko krvi se vrača pri tako spremenjeni zaklopki v levi prekat. V določenih primerih, ko sta prisotna oba pojava, torej zožitev zaklopke in puščanje, govorimo o kombinirani srčni napaki zaklopke.
UZ srca omogoča oceno stopnje pomembnosti spremenjene zaklopke, predvsem ali je potreben operativni poseg z zamenjavo zaklopke oziroma le redno spremljanje. Aortna zaklopka je lahko spremenjena že ob rojstvu. Običajno ima tri lističe. Če sta prisotna le dva, omenjeni procesi potekajo hitreje. Vnetje lističev zaklopk (endokarditis) povzroča značilne spremembe, ki jih s pomočjo UZ preiskave hitro ugotovimo.
Degenerativni procesi lističev na drugih zaklopkah potekajo podobno. Omeniti je treba predvsem degeneracijo obroča zaklopke med obema srčnima votlinama (mitralna zaklopka), ki lahko pomembno pušča.
Prirojene srčne napake pri odraslih
Prirojene srčne napake se pojavljajo pri 5 do 8 na 1000 živorojenih otrok. Približno 80 odstotkov otrok s prirojeno srčno napako doživi odraslo obdobje. Med odrasle bolnike s prirojenimi srčnimi napakami štejemo tiste, ki do odraslega obdobja niso potrebovali operacije. Večina odraslih, ki so bili operirani zaradi prirojene srčne napake, ni popolnoma zdrava. Po operaciji lahko ostanejo spremembe, ki so bolj ali manj pomembne za funkcijo srca in ki jih z UZ kontrolami lahko natančno spremljamo.
Najbolj pogosta napaka pri odraslih je luknjica v pregradi med obema preddvoroma. Srce ima štiri votline, dva preddvora in dva prekata, med njima sta ustrezni pregradi, ki preprečujeta mešanje krvi med levim in desnim srcem. Luknjica je lahko v pregradi med preddvoroma ali med prekatoma. UZ slikovno prikaže njeno velikost ter položaj in koliko krvi prehaja iz ene votline v drugo. Ocenimo pomembnost prehajanja in se pravočasno odločimo za ustrezen poseg. Luknjico v preddvoru lahko zapremo s pomočjo posebnega zapirala, ki ga uvedemo v srce s posebnim katetrom, operativni poseg v večini primerov ni potreben.
Omeniti je treba še prirojeno zožitev začetnega dela aorte (koarktacija aorte) in dvolistno aortno zaklopko.
Poleg motenj srčnega ritma so spregledane prirojene srčne napake najpogostejši vzrok nenadnih smrti pri športnikih. Prav zato so tako pomembni preventivni pregledi otrok, športnikov, redno zaposlenih oseb, pregledi pred zaposlitvijo in ostalih. Vse te napake povzročajo slišnost srčnega šuma in pomenijo indikacijo za pravočasno napotitev na UZ preiskavo srca.
Pri prirojenih srčnih napakah otrok in odraslih v mnogih primerih prehaja kri z leve strani srca na desno, kar sicer ni možno. Ta prehod je možen zaradi prirojene neustrezne anatomske povezave (luknjica v pregradi med prekatoma) in zaradi pritiska na levi strani srca, ki je normalno večji kot na desni. Desno srce se čedalje bolj obremenjuje, pritisk na tej strani čedalje bolj narašča, dokler ne postane večji od pritiska na levi strani. Govorimo o obratu spoja med obema deloma srca, ko začne prehajati kri iz desne na levo stran srca. V pljučnih žilah se razvijejo nepopravljive zožitve, ki preprečujejo prehod krvi, zasičene s kisikom, skozi pljuča v levo srce, ki naj bi jo pognalo v aorto in naprej v organe. V tako napredovalem stanju operacija napake ni več mogoča. UZ preiskava lahko pravočasno zazna, ali obremenitev na desni strani ni prehuda, da bi se lahko opravilo operativni poseg.
Umetne srčne zaklopke
Z UZ preiskavo lahko redno spremljamo funkcijo vgrajene umetne zaklopke. Umetne zaklopke se sčasoma spreminjajo. Lističi zaklopk se lahko zadebelijo, med liste se lahko vrašča nefunkcionalno vezivno tkivo, nalaga se kalcij.
Posledično se lističi slabše gibljejo, ustje zaklopke se zožuje, srce je bolj obremenjeno in zato poganja manj krvi. Lahko se pojavi puščanje zaklopke na mestu med obročem zaklopke in srcem, kjer je zaklopka pritrjena, ali pa zaradi prej omenjenih sprememb pušča sama zaklopka.
Bolečina v prsih
To je indikacija za nujno UZ preiskavo srca. Ob akutnem infarktu srčne mišice lahko določimo dele srca, ki se zaradi infarkta ne gibljejo. Ugotovimo tudi akutne in življenjsko pomembne zaplete ob infarktu.
Zaradi akutnega infarkta srca se lahko nabira pomembna količina krvi med obema listoma osrčnika, kar srce močno obremenjuje (tamponada srca). Listič zaklopke se lahko odtrga od nasadišča in zaklopka začne pomembno puščati.
Pri vnetju osrčnika (perikarditis) ali pljučne ovojnice (plevritis) lahko vidimo večjo ali manjšo količino vnetne tekočine v prostoru med obema listoma teh ovojnic. Pri počasni ali akutni razširitvi prsne aorte (anevrizma) lahko izmerimo povečan premer aorte, zaznamo lahko tudi krvavitev v steno aorte. To je grozeče stanje, ki nakazuje veliko verjetnost, da aorta poči. Tako stanje zahteva takojšnje operativno ukrepanje.
Pri nejasnih temperaturah z bolečino v prsih lahko ugotovimo nalaganje vnetnega materiala na lističih zaklopk. Glede na UZ izvid se odločimo za konservativno zdravljenje ali za takojšen operativni poseg (»na vroče«). Pri masivni zamašitvi pljučnega krvnega obtoka z velikimi strdki (pljučna embolija) se pojavi slika akutne prizadetosti desnega srca. Preiskava pomaga pri odločitvi glede ustrezne terapije.
UZ je izrednega pomena pri težavah z dihanjem. V tem primeru je poleg UZ preiskave srca smiselna UZ preiskava, ki nam lahko pokaže zastoj tekočine v pljučih pri popuščanju srca, ki povzroča težko dihanje. Če so pljuča čista, je vzrok zadihanosti lahko drugje in ne zaradi hudega popuščanja srca.
Povišan krvni tlak
Lahko povzroča spremembe na srcu, ki vodijo v tako imenovano hipertenzivno srce. Stene levega prekata so bolj ali manj zadebeljene, levi prekat je razširjen, črpalna moč srca je oslabljena. Določeni predeli srca se lahko slabše gibljejo. Tako ugotovljene spremembe pomagajo pri takojšnji indikaciji glede zdravljenja povišanega krvnega tlaka. Ugotovitve UZ preiskave pri tako spremenjenem srcu pomagajo pri predpisovanju ustreznega zdravila.
Srčno popuščanje (insuficienca srca)
Pri tej bolezni srca je UZ preiskava izrednega pomena, saj je vedno več bolnikov s tem obolenjem. Srčno popuščanje je tudi posledica dolgotrajnega covida. Bolezen nastopi, ko srce ni več sposobno načrpati zadostne količine krvi, da bi z njo oskrbelo celotni organizem. Do srčnega popuščanja lahko privedejo praktično vse bolezni srca, daleč najpogostejša vzroka pa sta povišan krvni tlak in zoženje srčnih (koronarnih) arterij, zaradi katerega srčna mišica ni zadostno prekrvljena (koronarna bolezen). Med pogostejšimi vzroki so še bolezni srčnih zaklopk, alkohol, virusna obolenja srčne mišice. Če vzrok ni jasen, so spremembe prirojene. Tako srce je lahko razširjeno (dilatirano), stene srca so prirojeno zadebeljene (hipertrofične), lahko so toge, kar pomeni, da se srce zaradi takega stanja ne more zadostno napolniti s krvjo, preden požene kri v aorto in naprej.
Srce, ki popušča, ne more črpati s kisikom obogatene krvi iz pljuč v telo. Zato prihaja do zastoja v pljučih in nezadostne prekrvljenosti drugih organov. Bolniki tožijo o težki sapi, ponoči jih duši, morajo vstajati, potrebujejo visoko vzglavje, hitro se utrudijo, vratne vene so nabrekle, poveča se lahko obseg trebuha, jetra so povečana, goleni in stopala otekajo. V napredovalem stanju jih duši že v mirovanju. Pojavljajo se motnje v prekrvitvi srčne mišice z bolečinami v prsnem košu (angina pectoris), motnje srčnega ritma.
Naslednji razlog pomembnosti preiskave je bistveno spremenjena terapija popuščanja srca v skladu z najnovejšimi smernicami Evropskega druženja za popuščanje srca (European Heart Failure Association), ki so izšle leta 2022 in pri katerih je UZ preiskava srca ključnega pomena pri odločitvi glede terapije.
Ko se srce skrči, požene naprej določeno količino krvi. Levi prekat se normalno ne izprazni v celoti, v njem ostane vsaj 50 odstotkov krvi pred krčenjem srčne mišice. Oslabljena srčna mišica lahko požene naprej pri vsakem utripu manjši odstotek začetnega volumna krvi. Manjši ko je ta odstotek, bolj je oslabljeno delovanje srčne mišice. Nad 50 odstotkov je stanje normalno, med 40 in 50 odstotki je prizadetost zmerna, pod 40 odstotki je slika popuščanja srca jasno izražena.
Z UZ preiskavo opredelimo omenjeni odstotek (ejekcijska frakcija). Pod 40 odstotki lahko uvedemo temeljno terapijo vseh štirih novih stebrov priporočil za terapijo. Če so prisotne težave v smislu popuščanja srca pri višjem odstotku (40–50 ali nad 50), uporabljamo drugo shemo zadnjih priporočil. Povedati je treba, da je največ bolnikov v skupini z oslabelo krčljivostjo srčne mišice nad 40 odstotkov. V kardiologiji nismo imeli še nikoli tako dobrih možnosti zdravljenja popuščanja srca, kot jih imamo danes. Z uporabo zadnjih priporočil so uspehi večinoma zelo dobri.
Zaključek
V članku sem na čim bolj enostaven in pregleden način opredelil UZ preiskavo srca, ki je izrednega pomena pri diagnostiki in opredelitvi glede terapije bolnikov s srčnim obolenjem. Še posebej sem izpostavil pomen pri diagnostiki in terapiji bolezni pri bolnikih z različnimi stopnjami popuščanja srca, ki v zadnjem letu pomeni izjemen, revolucionaren dosežek pri obravnavi teh bolnikov.
Velja opomniti, da je Klinika Doktor 24 ur pred kratkim pridobila trenutno najbolj sodobne UZ aparate, ki omogočajo vse slikovne prikaze srca. Tako lahko pri vsaki preiskavi opravimo vse meritve, ki jih zahtevajo zadnje smernice Evropskega združenja za slikovno diagnostiko pri Evropskem združenju za kardiologijo. Aparati omogočajo diagnosticiranje, oceno pomembnosti in možnost takojšnje odločitve glede ustrezne terapije obolenj srca.
prim. Risto Angelski, dr. med., specialist interne medicine, specialist kardiologije in vaskularne medicine
