Dediščina covida
Smo v obdobju, ko smo hitro pozabili na začetke COVIDa. Zaradi prekuženosti in precepljenosti relativno malo ljudi ob drugem, tretjem ali četrtem stiku z virusom pride v bolnišnico. Zato večina misli, da je COVID sedaj manj nevaren, ne polni več bolnišnic, tudi v medijih in s strani politike se o njem govori minimalno in tako je tudi senzibilizacija javnosti manjša. Vendar je treba vzeti v obzir, da imeti prehlad dvakrat na leto ni enako, kot imeti covid-19 dvakrat na leto.
Sledenje ljudi, ki so preboleli covid-19, žal kaže, da imajo prebolevniki še več kot leto po bolezni zelo povečano tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni in okvar živčevja, motenj spomina, depresije, anksioznosti, bolečin v mišicah, mišične šibkosti, motenj srčnega ritma in utrujenosti. Več ko je epizod bolezni, verjetnejše in izrazitejše so te motnje.
Kaj je dolgi covid
Pri Svetovni zdravstveni organizaciji (SZO) dolgi covid opredeljujejo kot nadaljevanje ali pojav novih simptomov in znakov tri mesece po okužbi s SARS-CoV-2 ob pogoju, da težave trajajo vsaj 2 meseca in vzročno ni druge razlage, ki bi pojasnila simptome.
Pojavnost dolgega covida
Ocenjujejo, da je bilo v obdobju med 2020 in 2021 na svetu 145 milijonov novih primerov dolgega covida, 51 milijonov v letu 2020 in 94 milijonov v letu 2021. Dolgi covid se je pojavljal v 90 odstotkih pri nehospitaliziranih osebah in v 64 odstotkih pri ženskah. V državah Evropske skupnosti ocenjujejo, da je bilo v letu 2020 do 2021 skupno 5,6 milijonov oseb z dolgim covidom. Za Slovenijo podatkov ni, verjetno pa je kumulativna številka okrog 100.000.
Povečano tveganje za dolgi covid je pri ženskah, pri osebah z več boleznimi in pri necepljenemu prebivalstvu. Večina primerov dolgega covida je med delovno aktivnim prebivalstvom.
Misel, da ima covid-19 tudi dolgotrajne, predvsem nevrološke posledice, je sicer prisotna že od začetka pandemije. Takrat je bil značilen simptom covida-19 izguba voha, kar je za zdravnike hud alarm. Vohalni del možganov je namreč evolucijsko med najstarejšimi deli možganov in strukture, ki so evolucijsko najstarejše in tudi najbolj temeljne za delovanje živčevja. Izguba voha je znan pojav že iz časa španske gripe leta 1918, ko so po petih letih pri prebolevnikih začeli opažati povečano širjenje Alzheimerjeve demence. Pri večini izgub voha po covidu-19 se je izkazalo, da je šlo za vnetno poškodbo vohalnega živca, ki se je zaradi vnetnih celic razširila iz nosne sluznice. Take periferne živčne okvare se popravijo, ko se živec regenerira v nekaj tednih ali mesecih. Kasneje so na obdukcijah opazili, da virus lahko prodre tudi v možgane in tam povzroča vnetje. Tovrstno vnetje v možganih ima precej hujše in predvsem dolgotrajnejše posledice kot v sluznicah in žilah.
Vzrok(i) dolgega covida
Vzrok dolgega covida ni znan, verjetno gre za več patofizioloških mehanizmov. Pomembno vlogo ima kronično vnetje, ki je posledica motenj v delovanju imunskih odzivov po prebolelem covid-19. To vztrajajoče vnetje nizke stopnje ima škodljiv vpliv na številne organe. Verjetno imajo pomembno vlogo tudi avtoimunska protitelesa, ki tudi nastajajo zaradi motnje imunskega sistema in organizem prepoznava lastna tkiva in organe kot tujke. Pri nekaterih pacientih gre za večorgansko mikrovaskularno bolezen, povzročeno z imunsko posredovano mikrotrombozo (drobni krvni strdki v malih arterijah) in endotelno disfunkcijo (motnje v delovanju celic, ki obdajajo lumen arterij), nekateri pa imajo s covidom povzročene nevrološke okvare, še posebno moteno delovanje avtonomnega živčevja (t. i. disavtonomija), ki nadzoruje nekatere funkcije, kot je na primer utrip srca ali telesna temperatura.
Simptomi dolgega covida se lahko pojavijo tudi po cepljenju proti covidu. Lahko se pojavijo po kateremkoli odmerku cepiva. Opravljanje preiskav je zato smiselno tudi, če se simptomi dolgega covida pojavijo po cepljenju in vztrajajo več kot 1 mesec.
Potek dolgega covida
Potek bolezni je zelo variabilen. Približno 2/3 pacientov ozdravi v obdobju treh mesecev po začetku covid-19, nekateri delno okrevajo s stabilizacijo simptomov, ki še trajajo, pri nekaterih pa gre za valujoč in nihajoč potek bolezni, ki se poslabša po telesnem in mentalnem naporu. Pri 15 odstotkih ljudi so simptomi prisotni še po enem letu.
Simptomi in znaki dolgega covida
Dolgi covid se kaže v simptomih, ki po preboleli bolezni vztrajajo še vsaj 4 tedne, lahko pa tudi več mesecev. Za dolgim covidom naj bi trpelo okoli 30 odstotkov bolnikov, ki so preboleli covid, četudi so preboleli blago obliko. Prizadetih je več organov, včasih pa prevladuje samo en organski sistem (npr. srčno-žilni). Dolgi covid pogosto poteka v valovih, včasih z izrazitimi poslabšanji, podobno kot pri avtoimunskih obolenjih.
Glede na obsežnejše epidemiološke raziskave obstajajo trije fenotipski podtipi dolgega covida:
Kognitivni tip: značilne so predvsem motnje kratkotrajnega spomina, motnje koncentracije in pozornosti, mentalna upočasnjenost in utrujenost, problem reševanja problemov in funkcioniranja, glavobol, motnje spanja itd. Kronična utrujenost je glavna manifestacija in najpogostejši simptom dolgega covida, saj ima približno 60 odstotkov oseb po 12 tednih od začetka covid-19 še vedno tovrstne težave. Vzrok ni znan.
Srčno-pljučni tip: najpogostejši znaki so bolečina v prsnem košu (kot bi slon sedel na prsnem košu), zasoplost (občutek, da po vdihu ni dovolj zraka), palpitacije (razbijanje in neenakomerno bitje srca) itd.
Glede na rezultate številnih raziskav je zasoplost prisotna pri 43.4 odstotkih oseb po 60 dneh od začetka bolezni. Večina ob tem nima organske okvare pljuč, kot so npr. fibrotične spremembe (brazgotinjenje pljuč) ali pa krvni strdki (trombembolije) v pljučnih žilah. Pogosto imajo bolniki z dolgim covidom tudi bolečino (občutek pritiska in teže) v prsnem košu in dolgotrajni kašelj. Prisotno je lahko podaljšano trajanje vnetja srčne mišice s povečanimi serumskimi vrednostmi troponina in ostalimi značilnostmi, ki opredeljujejo miokarditis. V eni od pomembnih raziskav je bila bolečina v prsnem košu v predelu srca najverjetneje povezana z miokarditisom, po 60 dneh od začetka covid-19, prisotna kar pri 20.7 odstotkih oseb.
Znan je tudi sindrom posturalne ortostatske tahikardije, ko osebe, ki se usedejo ali vstanejo, dobijo napad hitrega bitja srca s pogosto posledično omotico (sobno vrtenje) in omedlevico.
Mišično-skeletni tip: prisotne so bolečine po celem telesu.
Pri vseh, še posebno pri tretjem tipu, je prisotna utrujenost, nihajoče počutje in razpoloženje ter emocionalna nestabilnost. Utrujenost je včasih tako ekstremna, da pacienti ne morejo dvigniti niti žlice. Zaradi izrazite telesne nezmogljivosti take osebe pogosto preležijo cele dneve in se zbujajo utrujene, neprespane. Opisujejo utrujenost že po minimalnem telesnem naporu ali težave, ki so opredeljene s poslabšanjem simptomov po telesnem ali psihičnem naporu z značilno pojavnostjo 12 do 48 ur po aktivnosti in trajajo nekaj dni ali (redko) tednov. Skratka, utrujenost, ki se ne popravi po počitku in spanju. Včasih se utrujenost popravi in osebe zmotno mislijo, da so bolje, zato gredo v pretiravanje s telesno aktivnostjo, nato pa ponovno padejo v prepad utrujenosti in se telesno in mentalno zlomijo.
Ne poznamo razlogov, zakaj in pri kom se razvije
Različne težave, še posebno utrujenost, lahko vztrajajo po številnih infekcijskih boleznih, predvsem po virusnih okužbah. Zakaj se pri določenih posameznikih razvije dolgi covid, medtem ko se drugi pozdravijo zelo hitro, ni znano. Predvsem je zaskrbljujoče dejstvo, da huje prizadene mlajše, aktivne osebe, ki pogosto takoj po preboleli okužbi prehitro postanejo preveč telesno aktivne in pa osebe z veliko stresa v vsakdanjem življenju. Seveda je dolgi covid pogostejši pri pacientih, ki so preboleli hudo obliko bolezni, ki so bili hospitalizirani, še posebno, če so bili v enoti intenzivnega zdravljenja. Pri takih pacientih pogosteje pride do poškodb organov (pljuča, srčno-žilni sistem, osrednje živčevje, ledvica itd.), do krvnih strdkov, nevropatije (miopatije) kritično bolnega itd., zato je potrebno zdravljenje ter rehabilitacija pri določenih specialistih in v različnih rehabilitacijskih centrih. Če pa pogledamo absolutne številke, je dolgi covid daleč najpogostejši pri osebah, ki so prebolele blago do zmerno obliko bolezni in hospitalizacija ni bila potrebna.
Preventiva
Pri osebah, ki so bile polno cepljene, je pojavnost dolgega covida štirikrat manjša. Če je dolgi covid že prisoten, cepljenje včasih omili simptome zato se je potrebno pogovoriti z osebami, ki niso bile polno cepljene. Vpliv zgodnjega zdravljenja (prvih 5 do 7 dni po začetku bolezni) covid-19 s protivirusnimi zdravili na pojavnost dolgega covida še ni razjasnjena, na voljo ni veliko raziskav.
Diagnostika
Na voljo ni diagnostičnega testa za opredelitev dolgega covida niti ni standardnega protokola za nabor diagnostičnih preiskav. Pristop je individualen glede na težave, ki jih oseba ima. Treba je izključiti morebitno temeljno bolezen.
Zdravljenje
Podobno kot pri diagnostičnih testih tudi pri zdravljenju nimamo na voljo standardnih protokolov. Pomembni so programi okrevanja in rehabilitacije z namenom izboljšanja telesnega in mentalnega zdravja.
Med najuspešnejšimi so že znani programi pljučne in kardiovaskularne rehabilitacije. Pomemben je interdisciplinarni pristop. Številni bolniki potrebujejo kardiologa, pulmologa, nevrologa, psihiatra, kliničnega psihologa itd. za izključitev druge bolezni ali za zdravljenje težav, povezanih z dolgim covidom. Pri številnih se izkaže, da gre (le) za funkcionalne motnje, a vseeno potrebujejo pomoč različnih specialistov in zagotovilo, da bodo težave sčasoma prešle. Pri nekaterih je to obdobje zelo dolgo in zahteva strpno in empatično okrevanje, načrtovanje realnih ciljev, pomoč ustrezno izobraženih fizioterapevtov (načrtovane in nadzorovane telesne aktivnosti), delovnih terapevtov, psihološko pomoč (na primer kognitivno-vedenjsko zdravljenje), ocenjevanje mentalnega počutja ter morebitno zdravljenje depresije in anksioznosti. Pomembno je tudi urejanje bolniškega staleža in pravilno beleženje ter šifriranje diagnoze. Vse to zahteva primerno strukturno organiziranost zdravstvene dejavnosti, predvsem na primarnem nivoju ter določen čas, ki ga potrebuje zdravnik, da se poglobi v bolnike s temi problemi.
Zaključek
Pri osebah z dolgim covidom je potrebna izdatna pomoč svojcev, zdravnikov in družbe. Potrebno je več znanja in raziskav, kar bo prispevalo k boljšim ukrepom, ki ne bodo samo podporni, ampak bodo pomagali tudi pri razumevanju drugih postinfekcijskih sindromov in sindroma kronične utrujenosti.
Trenutno v svetu poteka 75 kliničnih raziskav za preprečevanje in obvladovanje dolgega covida.
(Povzeto po različnih člankih prof. dr. Alojza Ihana dr. med in prof. dr. Janeza Tomažiča, dr. med., 2023-2024)
dr. Aleksandra Visnovič Poredoš, dr. med., specialistka družinske medicine
