V tem času smo spoznali, da marsičesa v življenju ne potrebujemo
Prim. Risto Angelski, dr. med., specialist interne medicine, kardiologije in vaskularne medicine
Medicinsko fakulteto je končal v Ljubljani, nato dve leti delal kot splošni zdravnik, specializacijo iz interne medicine je opravljal tri leta na klinikah UKC Ljubljana in nato eno leto na klinikah VMA v Beogradu, kjer je tudi opravil specialistični izpit. Dvoletni podiplomski študij iz kardiologije je opravil na Medicinski fakulteti v Zagrebu in nato še trimesečno izpopolnjevanje iz ehokardiografije na Texas Heart Institute v Houstonu, ZDA.
Prebral sem, da je skupno stališče Združenja kardiologov Slovenije in Združenja za arterijsko hipertenzijo pri Slovenskem zdravniškem društvu naslednje: COVID-19 in zdravljenje z zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ACE) ali blokatorji angiotenziskih receptorjev (ARB). Lahko to prevedete?
Omenjena zdravila že vrsto let uporabljamo za zdravljenje povišanega krvnega tlaka in so tudi ena od zdravil, ki jih kot začetna dajemo pri zdravljenju popuščanja srca. Srčno-žilne, povišan krvni tlak, srčno popuščanje in druge bolezni, povezane z aterosklerotičnim dogajanjem ter sladkorno boleznijo, so bolezni, pri katerih ima virusna bolezen covid-19 lahko slabši potek. Znano je, da bolezen v 80 % primerov poteka v blažji obliki, v 15 % huje, približno 5 % bolnikov pa potrebuje bolnišnično obravnavo. Omenjene bolezni predstavljajo poleg drugih dejavnikov tveganja pomembno verjetnost za hujši potek bolezni covid-19. Mnogi bolniki prejemajo omenjena zdravila.
V določeni strokovni literaturi, predvsem v laični javnosti, so se začela pojavljati vprašanja o možni interakciji med delovanjem virusa sars-cov-2 in zdravili iz skupine ACE in ARB. Omenjeni virus vstopa v celice z vezavo na receptor ACE-2, na katerega se vežejo tudi omenjena zdravila. Zato naj bi zdravila z vezavo na te receptorje povečala virulenco (stopnjo zmožnosti virusa povzročiti bolezen), kar je bila ena od predpostavk kmalu po začetku pandemije. Vendar je to razmišljanje preveč enostavno, delovanje virusa in vezava na omenjane receptorje sta popolnoma drugačna od vezave omenjenih zdravil. Danes vemo o omenjenem problemu bistveno več. Ena zadnjih študij je dokazala, da je potek bolezni bistveno hujši in smrtnost bistveno večja pri skupini brez omenjenih zdravil, še posebej, če so pacienti omenjena zdravila opustili pred okužbo. Opustitev omenjenih zdravil je poslabšala predvsem ureditev zdravljenega krvnega tlaka in povzročila poslabšanje težav popuščanja srca, kar je znatno povečalo tveganje za hujši potek bolezni.
Zato sta omenjeni združenji izdali priporočilo, da ni utemeljenega razloga za opustitev zdravljenja z omenjenimi zdravili in naj jih bolniki jemljejo v skladu s smernicami kot do zdaj, kar velja tudi za vso drugo terapijo. Tudi bolniki, okuženi z virusom sars-cov-2 (asimptomatski in simptomatski), naj nadaljujejo jemanje omenjenih zdravil. Terapijo je treba opustiti le v situacijah, ko je to glede na stanje potrebno, kot je denimo znatno znižanje krvnega tlaka ali pojav zmanjšanega delovanja ledvic, kar je veljalo že pred pandemijo.
Zadnje leto je minilo v krču covida-19. Vse se vrti okoli te epidemije. Kako poteka ta bolezen, ali lahko takoj prizadene poleg pljuč tudi srce in ožilje?
Pri blagem poteku bolezni, ki traja do sedem dni, so prisotni blagi simptomi, ni znakov pljučnice, zasičenost krvi s kisikom je v mejah normale.
Zmerno huda oblika bolezni, ki traja 7–14 dni, se kaže z motnjami v dihanju, prisotna je pljučnica, znižana je zasičenost s kisikom, bolniki lahko poleg druge terapije potrebujejo masko za dovajanje kisika.
Huda oblika bolezni, ki traja več kot 14 dni ali se pojavi po kratkotrajnem izboljšanju, lahko povzroči prizadetost številnih organov (multisistemsko prizadetost).
Kaže se v hudi prizadetosti pljuč z močno oslabljeno funkcijo, ki zahteva poleg druge terapije uporabo ventilatorja.
Katere organe prizadene covid-19 pri hujši obliki bolezni?
Poleg pljuč lahko v sklopu večorganskega dogajanja covid-19 prizadene še srčno mišico, velike in male žile arterijskega in venskega sistema srca, možganov, pljuč, črevesja, mišic, ledvic, jeter in drugih organov.
Sproži se intenzivno vnetno dogajanje, ki posledično ne deluje več zaščitno in protivnetno, ampak čedalje bolj škoduje organom, tako strukturno kot funkcijsko. Spominja na vrtečo se zanko, ki se čedalje bolj vrti, se zapira vase, poslabšuje stanje in se nikakor ne more ustaviti (citokinski vihar).
Ali so pri prizadetosti srca posebnosti, ki jih pri drugih organih na vidimo?
Pri srcu se lahko pojavi vnetje srčne mišice, popuščanje črpalne sposobnost srca (srčna insuficienca), srčni infarkt, pospešen potek ateroskleroze na notranji ovojnici arterij srca. Maščobne obloge na notranji ovojnici (lehe) so nestabilne in lahko njihov pokrov bistveno hitreje poči in posledično vodi v infarkt določenega predela srca. Ta zadnja oblika se lahko pojavi tudi pri mlajših osebah. Popuščanje črpalne sposobnosti srca vodi v hudo obliko srčnega (kardiogenega) šoka. Pojavljajo se različne oblike motenj srčnega ritma, kar še bolj zapira začarani krog.
Opažamo tudi pojav posebnega obolenja srčne mišice, ki se pojavlja kot posledica delovanja ogromnega in vseobsegajočega stresa – pojavi se stresna kardiomiopatija (sindrom takotsubo), kjer so žile srčne mišice normalno pretočne, ni videti oblog ali strdkov, vendar se določeni deli srca značilno ne gibljejo, kar pospešuje hitrejši razvoj popuščanja.
Veliko se govori, da se pri bolnikih s covidom-19 tvorijo strdki, kaj to pomeni in zakaj so nevarni?
Bolezen covid-19 poleg številnih vplivov na vnetni proces in metabolne poti vpliva tudi na proces strjevanja krvi. Poveča se nagnjenost k strjevanju krvi (koagulacija) v venoznem in arterijskem sistemu, tako v velikih kot v majhnih žilah. Aktivacija strjevanja se kaže z laboratorijsko dokazanimi spremembami, kar je v veliko pomoč pri diagnostiki in ob okvari delovanja določenih organov. Tako lahko strdek v velikih arterijah srca povzroči s strdkom pogojen nastanek srčnega infarkta, pojavi se lahko možganski infarkt ali pa se zamašijo velike arterije drugih organov (deli črevesja, spodnje okončine in drugo).
V venoznem sistemu so pomembni predvsem veliki strdki v venah spodnjih okončin, katerih del ali celota lahko potuje v pljuča in povzroči akutno zamašitev pljučnih žil (pljučna embolija).
Zadnje študije z obdukcijo in histološko obdelavo pljuč so pokazale prisotnost strdkov tudi v drobnih žilah (mikroembolija), kar je pomembno pri pojavljanju kasnejših posledic delovanja pljuč s pojavljanjem težkega dihanja pri naporu.
Bolniki s takimi zapleti potrebujejo redno terapijo, ki preprečuje tvorbo strdkov (antikoagulantna terapija).
V začetku pandemije so opazili, da je bilo število obravnav akutnih srčnih zapletov manjše kot prejšnja leta. Koliko je v tem resnice – in če ni tako, zakaj?
Res so opazili, da je bilo število obravnav bolnikov z akutnimi dogajanji na srcu manjše, tako srčnih infarktov, možganskih kapi in drugih težkih stanj. Vendar so ugotovili, da se taki bolniki niso javljali na pregled, ker je bila večina v strahu pred eventualno okužbo med čakanjem na pregled ali med eventualno hospitalizacijo. Takrat so predsednik Evropskega kardiološkega združenja (ESC) in Slovensko združenje kardiologov (SZK) opozorili javnost na omenjeni pereči problem. Bolniki niso hodili na kontrolne preglede zaradi popuščanja srca, kar je stanje samo poslabševalo.
Problem je bil tudi in je še vedno v manjši možni dostopnosti kontrolnih pregledov, kar pa ne velja za akutne obravnave. Ponovno je treba opozoriti, da se pri akutni možganski kapi strdek v možganih lahko raztopi štiri in pol ure po akutnem dogodku (tromboliza). S klicem na 112 se klic veže na enega od centrov v Sloveniji, kjer to izvajajo 24 ur na dan. Opozoriti je treba na hitro orientacijo in zaznavo eventualne možganske akutne kapi z opredeljevanjem besede GROM, ki pomeni opredeljevanje govora, gibanje roke oziroma okončin, obraza in minut, ki so pomembne za čimprejšnjo napotitev.
Podobno je pri pojavu akutne bolečine v prsnem košu, kjer lahko akutno zamašeno srčno žilo odpremo in eventualno vstavimo opornico (stent) v nekaj urah po pojavu akutne bolečine, ki je opredeljena kot posledica razvijajočega se infarkta. V Sloveniji so natančno izdelane hitre poti za take bolnike, in sicer od mesta nastopa bolečine mimo vseh zdravstvenih ustanov direktno v laboratorij, kjer takega bolnika že čakajo po predhodnem dogovoru. Časovno trajanje celotnega postopka se redno spremlja zaradi izboljševanja ukrepanja oziroma skrajševanja nujno potrebnega porabljenega časa za transport. Slovenija je po številu takšnih takojšnjih obravnav bolnikov z akutnim srčnim dogajanjem, ki zahteva slikanje žil srca (koronarografija), na vrhu v EU.
Čedalje bolj se znižujejo vrednosti maščob v krvi, kar naj bi zagotavljalo zaščito pred boleznimi srca in ožilja. Na prvi pogled se zdi, da se stremi k čim večji prodaji teh zdravil, saj je znano, da je promet njimi zelo velik. Kakšno je vaše mnenje o tem problemu?
Številne študije so dokazale, da povečane maščobe v krvi povečujejo verjetnost za razvoj bolezni srca in ožilja. V novih smernicah za zdravljenje povečanih maščob v krvi je priporočilo, kako zniževati LDL holesterol glede na izračunano verjetnost za razvoj omenjenih obolenj. LDL holesterol je pomemben, ker vrača odvečni holesterol nazaj v jetra, prek katerih se izloča v prebavni trakt. Bolniki, ki so preboleli srčni infarkt, možgansko kap, bolniki z zapleti na arterijah nog, vidno oblogo (leho) na notranji ovojnici vratnih ali drugih arterij imajo zelo veliko verjetnost za razvoj teh bolezni.
Pri takih svetujemo, naj bo vrednost LDL holesterola 1,4 in manj. To vrednost je zelo težko ali nemogoče doseči z dieto, saj zelo stroga dieta zniža vrednost tega holesterola za 10 do 15 %. Tu se sedaj postavlja vprašanje, od kod in zakaj je priporočena tako nizka vrednost, čeprav so normalne vrednosti za celokupno populacijo pod 3,3. Številne študije so ugotovile, da pod omenjeno vrednostjo ni več srčno žilnih zapletov. Imamo številna zdravila (statini), ki omogočajo zniževanje do omenjene vrednosti ali – če je treba – tudi nižje. Če bolniki statinov ne prenašajo ali z visokimi odmerki ne dosežemo želenega učinka, so na voljo najnovejša zdravila iz skupine PCSK9, katerih jemanje odobri posebna komisija.
Zato je smiselno preventivno opraviti UZ vratnih arterij, saj je preiskava razmeroma enostavna in hitro izvedljiva. Če UZ pokaže obloge na notranji ovojnici teh arterij, je s tem potrjena tudi zelo visoka verjetnost za razvoj bolezni srca in ožilja, kar zahteva bistveno drugačen pristop glede povečanih maščob v krvi. Podobno velja za obloge drugih arterij.
Bolniki jemljejo številne preparate za znižanje povečanih maščob, ki pa nimajo dokazanih učinkov. Njihovo delovanje lahko preverjamo tudi sami. Če spadamo v skupino visoko rizičnih bolnikov in LDL holesterol ob jemanju omenjenih preparatov ni 1,4 ali manj, potem jemanje ni smiselno.
V časopisih in javnih medijih se sedaj veliko govori o naraščanju števila bolnikov s kasnimi posledicami po prebolelem covidu-19. Ali nam lahko opredelite stanje pri srčno-žilnih bolnikih, s katerimi se pretežno ukvarjate?
Posledice so v večini primerov odvisne od teže prebolele bolezni, starosti bolnika, že prisotnih obolenj srca in ožilja ter drugih bolezni pred covidom-19. Že prisotni dejavniki tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja poslabšujejo in pospešujejo pojav komplikacij in povečujejo smrtnost. Vendar se moramo zavedati, da so v povedanem lahko številne izjeme.
Na Pediatrični kliniki zdravijo kar nekaj otrok z multisistemsko prizadetostjo številnih organov po prebolelem covidu-19.
O številnih zapletih sem že precej povedal na začetku, povedati moram še o zapletu, ki sem ga opazil pri kar nekaj bolnikih. Ti lahko še dolgo časa navajajo občutek utrujenosti, ki se lahko poveča že pri manjšem naporu, je pa zelo moteč tudi v mirovanju in zelo moti izvajanje običajnih aktivnosti. Bolniki se lahko že pri manjšem naporu zadihajo, pojavlja se lahko bolečina v prsih, močno in zelo pospešeno bitje srca, ki je lahko tudi neritmično. Težave se običajno pojavljajo določen čas po prebolelem covidu-19. Prehodno se lahko po bolezni počutijo bolje, vendar tudi tu ni pravila. Opisano stanje se lahko pojavlja tudi pri mladih, ki so bili pred boleznijo covid-19 aktivni rekreativci ali so se ukvarjali z različnimi tekmovalnimi športi.
V takem stanju je treba razmišljati o še vedno aktivnem vnetju srčne mišice (miokarditis), ki se je lahko pojavilo po preboleli prvi fazi bolezni. Pred kratkim je bil opisan primer bolnika, kjer se je covid-19 manifestiral samo s sliko vnetja srčne mišice. Misliti moramo tudi na pozne, lahko celo trajne posledice na pljučih.
Kaj svetujete takim bolnikom, kdaj se lahko začnejo normalno gibati, ukvarjati z rekreativno fizično aktivnostjo, tekmovalnim športom in navsezadnje, kdaj lahko začnejo normalno delati?
Združenje za medicino športa Slovenije in Sekcija za športno kardiologijo pri Združenju kardiologov Slovenije so izdelali smernice za vračanje oseb po preboleli bolezni covid-19 na raven prejšnje fizične aktivnosti. V teh smernicah so opredeljeni postopki, ki jih je treba izvajati za ponovno fizično aktivnost športnikov in rekreativcev, vendar so te smernice lahko koristne tudi za vse druge osebe po preboleli bolezni.
V primeru težav po preboleli bolezni je potreben pregled pri specialistu družinske medicine, ki bo bolnika napotil k pulmologu in nato še h kardiologu, da bosta opredelila morfološke in funkcionalne spremembe. Zelo težko je opredeliti, kdaj lahko nekomu svetujemo ponovno rekreativno fizično aktivnost, pa vendar je po vnetju srčne mišice treba počakati vsaj 8–12 tednov. Fizične napore je treba začeti izvajati postopoma, merilo naj bo le do stopnje, ko pojav težav ni moteč. V primeru povečanja zadihanosti pri manjših naporih je potreben takojšnji pregled pri pulmologu.
Omenjeno velja predvsem za stanja po preboleli lažji ali eventualno zmerni obliki. Po preboleli težji obliki bolezni je zmanjšana mišična masa, tudi moč preostalih mišic je lahko močno oslabljena, še posebej če so bili bolniki na ventilatorju. Stanje je seveda mnogo bolj kompleksno po preboleli bolezni z multisistemsko prizadetostjo. Taki bolniki potrebujejo ponavadi najprej bolnišnično rehabilitacijo.
Kako je z bolniškim staležem po prebolelem covidu-19?
Pri bolniku, ki je prebolel covid-19 s posledičnim vnetjem srčne mišice in ima po 12 tednih izrazito pospešeno bitje srca pri zelo nizki stopnji obremenitvenega testiranja, ki se še dolgo časa ne normalizira, in ima poleg tega še vedno določene funkcionalne spremembe, vidne na UZ srca, svetujemo zelo previdno fizično aktivnost, taka oseba še naprej potrebuje bolniški stalež.
Za večje zahteve glede športne aktivnosti lahko opravi pregled pri specialistu za medicino dela in športa, ki je usmerjen v športno medicino, ali pri kardiologu, ki se poglobljeno ukvarja s športno kardiologijo.
Kako lažje prenašati obremenitve, ki nam jih nalaga epidemija covida-19?
Forum, ki je posvečen srčnim bolnikom pri Evropskem združenju kardiologov (ESC), je izdal navodila za lažje psihično premagovanje situacije, v kateri se vsi nahajamo. Forum svetuje pitje zadostne količine vode. Nadalje svetuje, da si v miru vzamemo čas za čaj ali kavo. Čim več se moramo gibati zunaj in tudi doma, morda s telovadbo prek interneta. Zadnje smernice evropskega združenja kardiologov za športno kardiologijo in fizično aktivnost priporočajo pri zdravih ljudeh najmanj 150 minut zmerne fizične aktivnosti v petih dneh, nekoliko bolj intenzivno pa 75 minut v treh dneh.
Bolj intenzivna fizična aktivnost, ki je časovno podvojena, naj bo 300 minut v petih dneh in intenzivna aerobna aktivnost 150 minut v treh dneh. Svetujemo tudi vzdrževanje socialnih stikov v času epidemije; glede na omejitve tudi virtualno. Izogibajmo se množici negativnih informacij, s katerimi nas mediji dnevno bombardirajo. Od časa do časa se osredotočimo na globino in ritem dihanja. Prehranjujmo se dobro, redno in zdravo. Vsakodnevne zadolžitve opravljajmo redno, premišljeno, počasi, ne prelagajmo jih, pa čeprav gre le za čiščenje in pospravljanje.
V tem času smo spoznali, da marsičesa v življenju ne potrebujemo. Pomembne so druge vrednote, na katere smo ob hitenju pozabili ali pa se nam niso zdele pomembne.
Vsi smo ponovno spoznali pomen zdravja, predvsem možnost, da lahko nanj vplivamo v pretežni meri sami.
Ali ste se cepili zoper sars-cov-2?
Ker delam v zdravstvu, sem se že cepil po protokolu – dvakrat. Ob cepljenju nisem imel nobenih težav. Opravil sem analizo krvi na prisotnost protiteles, ki je pozitivna. Svetujem vsem, da se cepijo, predvsem zaradi eventualnih posledic, ki so lahko zelo hude in lahko za dolgo časa zmanjšajo kakovost življenja. Nekaj smo o posledicah povedali, vendar marsičesa še ne vemo, praktično vsakodnevno dobivamo informacije o novih in novih dognanjih. Zdi se, da ta bolezen odkriva področja medicine, ki nam doslej še niso bila znana.
Ali kljub vsemu še vedno najdete čas za branje knjig?
Še vedno z velikim veseljem vzamem dobro knjigo. V zadnjem času sem prebral dve zelo zanimivi, in sicer izredno delo Draga Jančarja: Katarina, pav in jezuit ter delo Iva Svetine: Malabar. Na mizi me že čaka delo Draga Jančarja: In ljubezen tudi.
Vito Avguštin
