Redka dedna bolezen, ki jo je težko diagnosticirati
Prim. Bojan Vujkovac, dr. med., specialist interne medicine
Fabryjeva bolezen je redka napredujoča dedna presnovna bolezen, ki lahko prizadene več delov organizma. Raznolikost znakov bolezni in njena redkost – pojavnost bolezni je ocenjena na ena na 40.000 moških in ena na 20.000 žensk – sta razloga, da jo odkrijejo pozno. O tem smo se pogovarjali s prim. Bojanom Vujkovcem, dr. med., specialistom interne medicine, predstojnikom Centra za diagnostiko in zdravljenje fabryjeve bolezni, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec.
Nam lahko predstavite, kakšna je fabryjeva bolezen, ki je javnost večinoma ne pozna?
Fabryjeva bolezen je redka genetska bolezen. Zaradi okvare gena GLA se ne tvori encim alfa-galaktozidaza, ki razgrajuje določeno snov v organizmu, ali pa je tvorjenje okrnjeno, kar vodi v kopičenje glikolipida globotriaosilceramida v praktično vseh celicah organizma. V določenih organih se kopiči bolj kot v drugih, po navadi v tarčnih organih, to so predvsem srce, ledvice, živčni sistem in ožilje. To povzroča okvaro, sčasoma pa tudi odpoved teh organov. Ker je bolezen dedna, jo imajo otroci že pred rojstvom in tudi snovi se začnejo v organih kopičiti že pred rojstvom. Za razliko od drugih podobnih bolezni s pomanjkanjem encima se začnejo znaki kazati bistveno kasneje, zato večine teh bolnikov ne odkrijejo pediatri, ampak največkrat internisti, ki na podlagi okvare organov poiščejo diagnozo.
Kako se bolezen deduje?
Gre za dedovanje, vezano na kromosom X, na katerem se nahaja gen za alfa-galaktozidazo. To pomeni, da zbolijo vsi moški, ker so hemizigoti (imajo samo en kromosom X). Pri ženskah pa je zadeva bolj zapletena, saj imajo dva kromosoma X, a se mora eden »izklopiti«. To je naraven proces, ki se imenuje lionizacija ali inaktivacija kromosoma X in poteka v vsaki celici naključno. Zato so ženske mozaiki. Bolezen pa se izrazi le, če je v določenem organu večina celic z ohranjenim okvarjenim kromosomom X. Posledično vidimo pri ženskah zelo heterogeno klinično sliko, od povsem neprizadetih pa do tistih, ki so prizadete kot moški, ki zbolijo prej in huje.
Kateri pa so simptomi fabryjeve bolezni?
Klasična bolezen se pri dečkih največkrat pokaže s hudimi bolečinami v mišicah okončin, ki se lahko še poslabšajo ob vročini in stresu, tudi zato, ker se ne potijo in ne morejo odvajati odvečne vročine. Značilen znak so tudi rdečkasto vijolične drobne pikice na območju kopalnih hlačk. Pacienti se izogibajo telesnim naporom, telovadbi in delu na soncu, ker se pregrevajo, zaradi tega pa so deležni nerazumevanja okolice, ki jih ima za delomrzneže.
To vpliva tudi na njihovo socialno življenje, saj se raje izolirajo, kasneje pa se praviloma pokaže še depresija, ki je posledica takega načina življenja in bolezni, saj ta vpliva tudi na centralni živčni sistem. Med dvajsetim in tridesetim letom se že pokažejo prve okvare srca in ledvic, po tridesetem letu pa tip nepojasnjene zgodnje kapi, srčne aritmije in okvare srčnih zaklopk. Ko še nismo imeli zdravila, so moški običajno umirali do 55. leta, ob tem, da so imeli že dvajset let prej zelo slabo kakovost življenja, ženske pa so doživele okoli 70 let.
Ali primarno zdravstvo prepozna te bolezenske znake?
Znake v osnovnem zdravstvu in tudi pri specialistih prepoznajo težko, in to iz več razlogov. Prvi je, da za to bolezen potrebuješ zelo natančno anamnezo, vemo pa, da danes ob pomanjkanju zdravnikov časa nenehno primanjkuje. Treba je ugotoviti, ali obstaja dedni vzorec, torej ali so moški v družini umirali zgodaj in ali so imeli težave s srcem in ledvicami.
Včasih je to težko povezati. Ko se opravijo določene preiskave, so prve okvare na tarčnih organih nespecifične in je ogromno podobnih bolezni. Ko osebni zdravnik ugotovi, da gre za dedni vzorec in okvaro organov, je smiselno, da pacienta pošlje k specialistu. V zadnjih letih je bilo res veliko narejenega na prepoznavnosti te bolezni in testiranju. Zelo nam gre na roke razvoj diagnostike na področju genetike. Imamo vse več genetskih laboratorijev, kjer lahko opravijo teste za vrsto bolezni, ki prizadenejo določen organ. Če se na testu pokaže, da je okvarjen gen GLA, ki je odgovoren za Fabryjevo bolezen, pacienta pošljejo v naš center, da bolezen potrdimo še s kliničnimi preiskavami. S pacientom skupaj narišemo tudi družinsko drevo in tako identificiramo druge družinske člane, ki bi lahko glede na način dedovanja imeli to bolezen.
Pa vendarle, bolezen se identificira šele v kasnejši fazi …
Kljub napredku tehnologije, ki smo mu priča v zadnjih letih, so leta, pri katerih se postavi diagnoza, praktično nespremenjena, se pravi od 35. do 40. leta. To je razočaranje za vse, ki se s to boleznijo ukvarjamo, po drugi strani pa je logično, ker se takrat pokaže v polnem obsegu. Razlika z napredkom tehnologije, znanosti in znanja pa je v tem, da odkrijemo bistveno več bolnikov in z genskim testiranjem pravočasno še druge družinske člane – otroke in mladostnike. Z vsakim družinskim članom, za katerega je zdravljenje velikokrat že celo prepozno, najdemo po naših podatkih z družinskim presejanjem še skoraj tri družinske člane z boleznijo. Doslej smo diagnosticirali 64 bolnikov, od tega je trenutno 51 živih, statistično gledano pa računamo še na šest do sedem dodatnih pacientov, ko bomo testirali še otroke, ko bodo imeli prve znake bolezni oziroma ko bodo starejši.
Kako učinkovito je zdravljenje?
Letos je dvajset let, odkar pri nas zdravimo fabryjevo bolezen, tako kot v ZDA. Tu smo res bili in ostajamo na vrhu razvitosti. Zdravljenje poteka tako, da telesu dajemo manjkajoči encim. S tem bolezni ne ozdravimo, ampak upočasnimo njen potek in zmanjšamo njeno breme. Bolezen sicer poteka počasi, a s postopno okvaro organov preide v fazo, ko se je ne da popraviti. Zato je treba zdravljenje začeti čim hitreje, preden pride do takih sprememb, ki lahko pomembno vplivajo na kakovost življenja. Pacienti dobivajo manjkajoč encim v obliki infuzije vsakih štirinajst dni do konca življenja. V zadnjih nekaj letih so na voljo tudi tablete, ampak le za določen tip genskih sprememb. Veliko upanja polagamo v prihodnost, saj je v razvoju vrsta novih zdravil in tudi genska terapija, ki pa je še na ravni testiranja. Pričakujemo lahko boljša, učinkovitejša in varnejša zdravila.
Ali lahko bolniki s fabryjevo boleznijo živijo normalno življenje?
Značilnost fabryjeve bolezni je izjemna heterogenost, kar pomeni, da je vsak pacient drugačen. Strokovnjaki, ki se ukvarjajo z več redkimi metabolnimi boleznimi, priznavajo, da je ta bolezen nekaj posebnega glede raznolikosti in tega, koliko dodatnih dejavnikov vpliva na njeno izražanje. Zato je težko odgovoriti enoznačno. Mi vsekakor težimo, da bi živeli čim bolj normalno. Že to, da morajo vsakih štirinajst dni hoditi na infuzijo, je naporno, ker kronične bolezni prinašajo kronično utrujenost.
Spodbujamo terapijo na domu, ampak zelo malo bolnikov je pripravljenih ali sposobnih, da si sami dajejo infuzijo. Na žalost je bil medicinski servis, ki je zelo dobro potekal tudi med epidemijo covida, s strani agencije za zdravila ukinjen, kar je bilo za paciente veliko razočaranje. Servis je imel nekaj medicinskih sester, ki so prihajale k pacientom domov in jim dajale infuzijo, kar je veliko prispevalo k njihovemu normalnemu življenju. Zdaj jih večina hodi k nam v Slovenj Gradec, saj drugje v osnovnem zdravstvu ni vedno pripravljenosti ali pogojev za zdravljenje.
K nam pa pridejo tudi zaradi zaupanja, saj jih razumemo in poznamo, kar je zanje velika prednost.
Koliko časa deluje Center za diagnostiko in zdravljenje fabryjeve bolezni?
Formalno smo ga ustanovili leta 2004. Že zelo hitro smo vzpostavili organizacijo, ki se je izkazala kot izjemno učinkovita. Ne gre namreč samo za dajanje infuzije bolnikom, ampak za njihovo celostno obravnavo. Poleg tega je pomembno, da znanje širimo navzven in ozaveščamo strokovno javnost s predavanji.
Imamo tudi lasten raziskovalni program, vključujemo se v mednarodne raziskave in veliko sodelujemo pri raziskavah za nova zdravila. Brez lažne skromnosti si upam trditi, da sta naš in praški center glavna centra za zdravljenje fabryjeve bolezni v tem delu Evrope. Izpostavil bi rad izjemno dobro sodelovanje z zdravstveno zavarovalnico, ki nam že vsa leta omogoča, da naši pacienti hitro in brez zapletov pridejo do potrebnega zdravljenja.
Romana Špende
