Natisni to stran

Osteoporoza – tiha nevarnost – 1. del

mar 09

Osteoporoza, 1. del

Osteoporoza, bolezen zmanjšane kostne mase in spremenjene mikroarhitekture kostnega tkiva, se praviloma prične in razvije tiho in neopazno. Vodi v večjo lomljivost kosti in zvišano tveganje za zlome. Neredko jo prvič klinično opazimo, ko pride do nizkopražnega zloma. Bolezen pa je mnogo več kot zlom kosti, pomeni krhkost človeka ter posledično zmanjšano sposobnost skrbeti zase ter komplikacije, ki spremljajo imobilizacijo in zlome, od pljučnic do tromboz.

Osteoporoza v zgodovini ni bila tolikšen problem kot dandašnji. Življenjska doba je bila krajša in za boleznimi kasnejšega življenjskega obdobja ljudje niso množičneje obolevali, pa tudi način življenja je bil drugačen. Razen redkih izbrancev, ki so razmišljali v senci knjižnic in študijskih sob, niso poznali danes prevladujočega sedečega načina življenja. Čez dan so zvečine fizično delali, zvečer niso posedali pred televizorjem ali računalnikom. Nenačrtno so bili preprosti ljudje celo največ na svežem zraku in soncu, ki jim je tvoril vitamin D. Verjetno bi lahko več razpravljali o zdravi prehrani tistega časa, pa vendar – zdrava, uravnotežena domača čim bolj presna hrana je dobra tudi za zdravje kosti. Prav gotovo je bogatejša od današnje hitre in premastne ter obenem mineralno in vlakninsko osiromašene hrane, ki jo premnožično uživamo.

Kostno tkivo je bilo tako nenehno v zdravi, s telesno vadbo spodbujeni tvorbi in premeni. Kostnina je namreč še kako živo tkivo, v katerem nenehno teče pregradnja ali premena.
Zagonu tvorbe kostnine, ki jo izvajajo specializirane kostne celice osteoblasti, v pravilnem remodelacijskem ciklusu sledi razgradnja, ki jo vodijo osteoklasti. Če iz kakršnegakoli razloga (dolgotrajna imobilizacija, nepokretnost,  nekatere hormonske motnje, neustrezna prehrana, starejše življenjsko obdobje) ravnovesje v premeni kostnine izgine oziroma se prevesi v korist razgradnje, se poveča nevarnost za nastanek osteoporoze.

O osteoporozi govorimo, ko se mineralna kostna gostota (MKG) kostnine na referenčnih mestih zmanjša za vsaj 2,5 standarnega odklona glede na mlado odraslo dobo ali pa se je že zgodil nizkopražni zlom vretenc(a) ali kolka in ko za postavitev diagnoze izmerjena MKG ni več odločilna. Ker osteoporotične kosti ne bolijo, osteoporoza pogosto ostane tiha in neprepoznana, dokler oseba ne utrpi nepričakovanega zloma. Ob zlomu pa vemo, da je bolezen že  napredovala. Opozorilni znak za bolezen je lahko zmanjšanje višine, ki je nazadovala vsaj 3 centimetre glede na mlado odraslo dobo. Pomemben je podatek o osteoporozi pri starših in starih starših, saj je genetska komponenta obolenja močna. Danes vemo, da genetska komponenta pomeni 70 odstotkov kostnenjemase, le s 30 odstotki pa lahko tudi sami vplivamo na zdravje svojih kosti. Trdnost kosti torej tudi podedujemo, kar nam ob morebitnih drugih dejavnikih tveganja lahko odločilno pomaga, da ne obolimo. Sicer pa naj velja, da smo mi (in naš osebni zdravnik ) tisti, ki moramo pomisliti na možnost obolenja in opraviti diagnostično preiskavo.

Negenetski dejavniki trdnih kosti in kako lahko nanje vplivamo

Ne moremo dovolj poudariti, kako pomembna je pravilna prehrana in zadosten dnevni vnos kalcija za kvaliteto naših kosti. Pa ne samo v zrelih letih, pač pa že od zgodnjega otroštva in adolescence. Danes vemo, da trabekularna kostnina doseže svoj maksimum proti koncu druge dekade življenja, kortikalna pa v tretji dekadi. Če tedaj ni zgrajena dovolj dobra maksimalna kostna masa, startamo z nižjo kostno gostoto, zato nas lahko prej in hitreje zateče osteoporoza.

Zakaj kalcij in koliko kalcija v prehrani

Kalcij je glavni mineral v kosti. Je tako pomemben, da je kostnina nekašen rezervoar kalcija. V obliki kalcijevega hidroksiapatita kostem daje trdnost, saj bi se sicer organsko zgrajena kost zvila (tako je pri rahitisu). Majhne, a nujne količine kalcija so še v krvi in zunajcelični tekočini, saj je kalcij pomembno vključen v vzdražnost celičnih membran in pomembne celične iniciacijske procese. V krvi je v stalni sorazmerno ozko omejeni koncentraciji, ki pa je zelo pametno regulirana. Da koncentracija kalcija v krvi ne bila postala prenizka ali previsoka, namreč rezervoar kalcija iz kosti pod dirigentsko palico kalciotropnih hormonov (parathormon, kalcitonin in vitamin D) skrbi za stalno ravnovesje, sproščanje in privzemanje. V igri je seveda tudi stalni privzem kalcija iz hrane (dotok) ter regulirano izgubljanje kalcija skozi steno črevesja in ledvica (odtok). Oboje tudi pod kontrolo prej omenjenih kalcijevih hormonov.
Zamislimo si, kakšna zmeda oziroma v dolgoročni perspektivi negativna bilanca kalcija bi nastala, če bi uživali s kalcijem povsem osiromašeno hrano. Dotok bi se zmanjšal, odtok ostal približno enak ali še večji in organ, ki bi ga to prizadelo, so kosti. Organizem in njegovi regulatorni mehanizmi bi namreč kosti prisilili k sproščanju kalcija v obtok, zaradi česar bi te porabljale svoje zaloge in postale krhke in lomljive.

Danes k sreči že dobro vemo, koliko kalcija dnevno telo potrebuje, da ostane v ničelni bilanci in ne načne kostnine oziroma da jeposkrbljeno za normalen obrat med kalcijevimi predelki. Pri odrasli osebi večinoma 1000 do 1200 miligramov kalcija dnevno, kar pomeni zaužitje na primer 2 do 3 decilitrov mleka, jogurta in koščka sira ali skute dnevno ob siceršnji vsebnosti kalcija v običajni zdravi dnevni hrani (250 do 300 mg). V priloženi tabeli boste našli podatke, katera hrana vsebuje pomembno količino kalcija, da boste lahko ustrezno skombinirali svoj dnevni vnos. Prav ste opazili, ni zelo veliko živil, bogatih s kalcijem, zato je treba uživati mlečne izdelke, posegati po ustrezni zelenjavi, stročnicah, sardinah in suhem sadju, da se z zdravo prehrano zagotovi primeren dnevni vnos kalcija. Ko smo malo izkušeni, opazimo, da to sploh ni težko. Navadimo se, da mleko »podtaknemo « v kuhane jedi (pireji, omake, sladice), ko izbiramo namaz, posežemo po mlečnem ali po maslu, sardine pa pogrizemo s kostmi vred. Seveda lahko vedno naletimo na – toda! Ljudje z laktozno intoleranco (neprenašanje mleka) in nekaterimi redkimi obolenji ne smejo ali ne morejo uživati mlečnih izdelkov v zadostni količini (ali sploh ne), z drugo prehrano pa je že kar umetnost vsak dan pridobiti približno primerno količino kalcija.

Moderni časi so rešili tudi ta problem. Farmacevtski pripravki z vsebnostjo kalcija v njegovi aktivni obliki med 200 in 600 miligrami so v prosti prodaji in jih lahko po potrebi vključimo kot prehransko dopolnilo. A pozor, časi precej nekritičnega vnosa kalcijevih tablet so mimo. Danes velja, da dnevno po potrebi dodamo eno kalcijevo tableto, ki vsebuje 400 do 600 miligramov kalcija, ne več. Če je šumeča, je učinek boljši, če napitek srkamo dlje (nekaj ur), po požirkih oziroma si ga del pustimo za pozneje. Najbrž ni odveč zapisati, da uživanje kalcija ni vse, kar v prehranskem smislu lahko naredimo za svoje kosti. Pomembno je tudi, da se prehranjujemo po načelih zdrave prehrane. Sodobno prehranjevanje pomeni pravilno prehransko piramido, ki ji bomo najbližje, če upoštevamo sredozemsko dieto. Beljakovine so pomembne, a jih ne sme biti preveč, saj izrazito pozitivna beljakovinska bilanca pospeši izgubljanje kalcija skozi ledvica. Enako deluje preveč zaužite kave. Pomen vlaknin, sadja in zelenjave je treba poudariti zaradi pravilne absorpcije hrailnih snovi in dotoka magnezija, ki deluje sinergično s kalcijem. V ravnovesje mineralov se vpleta tudi fosfor, ki se prav tako nahaja v mlečnih izdelkih, a njegova regulacija ob približno pravilenem vnosu kalcija teče samodejno in se nam z njim ni treba ukvarjati. No, vsaj nekaj, porečete.

Zakaj je vitamin D pomemben za kosti

Vitamin D je dejavnik, ki omogoča, da se dobljeni kalcij dobro vsrka (absorbira) tako skozi črevesno steno kot skozi ledvica in da se dolgoročno nalaga tudi v kosti in polni zaloge, ki se sicer ves čas porabljajo. Če vitamina D primanjkuje, se kalcij iz hrane ne izkoristi optimalno in ne naloži dovolj učinkovito v kosti.
V zadnjih desetih letih so velike svetovne študije pokazale, da živimo v obdobju epidemije pomanjkanja vitamina D. V prvi vrsti je to posledica pomanjkanja gibanja na svežem zraku v optimalnem delu dneva in uporabe krem za sončenje. Pod vplivom sončne svetlobe namreč v naši koži nastaja holekalciferol (najzgodnejša oblika vitamina D), ki ga nato naše telo samo pretvori v aktivno obliko. Jetra holekalciferol hidroksilirajo v prvo in ledvica v drugo aktivno obliko (končni produkt je 1,25 – dihidroksi-holekalciferol). Sonce pa je dovolj močno le pol leta (od marca do septembra), in to od 10. do 16. ure, da tvori vitamin D. Če je koža zaščitena s protektivno kremo, ne more tvoriti D vitamina. Prav tako ni učinka, če gremo na zrak po 16. uri.

K sreči pa lahko vitamin D dodajamo preprosto in učinkovito. Dnevna potreba vitaminu D je 800 do 1000 internacionalnih enot vitamina D – holekalciferola (preparat so npr. kapljice vitamina D; na našem trgu je v najširši uporabi Plivit D3). Da je še lažje, lahko naenkrat vzamemo tedenski odmerek holekalciferola in nam ves preostali del tedna na to ni treba misliti. Vendar pozor, le holekalciferol je sorazmerno enostaven in varen za prejemanje. Aktivne oblike vitamina D (hidroksilirane) so rezervirane za posebne bolezenske primere in rokovanje z njimi je pod izključnim in kontinuiranim nadzorom zdravnika. Pri aktivnih oblikah namreč ob nepravilni indikaciji, nepravilnem odmerku ali odsotnosti ustreznega nadzora obstaja resna nevarnost predoziranja in bolezenske situacije, imenovane zastrupitev z vitaminom D.

Ocenjujemo, da vitamin D v obliki holekalciferola (Plivit D3) potrebuje večina starejših ljudi prek vsega leta, veliko sicer zdravih odraslih oseb pa vsaj občasno v jesensko-zimskih mesecih. Posvetujte se s svojim zdravnikom, ali potrebujete dodatek vitamina D – holekalciferola, kljub vsemu gre za zdravilo in je zanj potreben recept! Vitamin D je namreč lipidotopen vitamin, ki bi ga se načeloma lahko tudi predoziralo, kar pa je v neaktivni obliki (holekaciferol) razen pri nekaterih sorazmerno redkih spremljajočih obolenjih k sreči velika redkost. Drugače je, kot smo že omenili v prejšnjem odstavku, z aktivnimi oblikami vitamina D, ki zato niso za splošno rabo. Sicer pa lahko v poletnih mesecih uporabljamo manjši trik. S protektivno kremo se ne namažemo že pred odhodom na plažo, pač pa pot na plažo in urejanje prostora za sončenje izrabimo za sončenje brez kreme. Nekaj minut koži ne bo naredilo škode (razen izjemoma, zato upoštevajte navodilo dermatologa), ustvarila pa se bo zaloga vitamina D (v desetih minutah koža na soncu ustvari približno 20.000 I.E. vitamina D), ki jo boste potrebovali v tednih in mesecih brez sonca. Izrabite torej poletne sončne dneve in si ustvarite zalogo vitamina D za jesen in zimo.

Telesna dejavnost in čvrste kosti

Telesna aktivnost je naložba v dobre kosti in zdravo staranje. Ne le športne aktivnosti, tudi hoja namesto prevoza z avtom ali dvigalom pomembno pripomore k močnim kostem. Gre za direkten mehanični stimulus osteoblastov preko obremenitvenega mehaničnega učinka. Gibajte se torej vsak dan, po možnosti na svežem zraku, poleg tega pa dva- do trikrat tedensko telovadite. Na splošno velja, da je najbolj učinkovito gibanje tisto, kjer smo v pokončnem položaju in na telo deluje sila teže lastnega telesa, na primer hoja v hribe, aerobika, poskakovanje in tek. Takšna gibanja priporočamo zlasti za preventivo, ko smo še zdravi. Za starejše velja, naj delajo vaje z manjšo amplitudo, da se ognejo poškodbi, a z dobro izometrično kontrakcijo.
Tudi takšne vaje odlično okrepijo mišice, močnejše mišice pa nasploh bolje obvladujejo telo, ohranjajo ravnotežje in ublažijo padec. Poudariti je treba pomen in lepoto plavanja, s katerim bomo poskrbeli za lepšo držo in si okrepili mišice v vseh starostnih obdobjih.

Spolni hormoni in vpliv na kostnino

Danes natančno vemo, da spolni hormoni poleg osnovnih kalcitropnih hormonov vplivajo na trdnost in zdravje kosti. Pri ženskah so to estrogeni, pri moških androgeni. Pomemben mejnik, ki pri ženskah desetletje pred moškimi povzroči pospešeno izgubljanje kostnine, je menopavza. Padec nivoja estrogenov, ki so skrbeli za ravnotežje med tvorbo in razgradnjo (resorpcijo) kostnine, se poruši v korist razgradnje kostnine. V prvih letih po menopavzi je izgubljanje kostne mase še posebno hitro in dosega približno 3 do celo 5 odstotkov letno, po približno petih letih pa se upočasni. Pri moških tako izrazitega mejnika v zmanjšanju spolnih hormonov ni, zato se njihova izpostavljenost bolezni pojavi kasneje in manj silovito.

Del stalnega anamnestičnega arzenala je tako vprašanje o nastopu menopavze in morebitnem hormonskem nadomestnem zdravljenju, ki deluje prevenitvno pred izgubljanjem kostnine v letih po menopavzi. Na tem mestu velja omeniti, da hormonsko nadomestno zdravljenje ni primerno za vsako uporabnico oziroma je potreben reden letni nadzor (ginekolog, pregledi dojk z mamografijo).

Pri ženskah pred menopavzo ali celo mladih ženskah ob vprašanjih, povezanih s kostno maso, vedno povprašamo po rednosti ciklusa. Nereden ciklus je dejavnik tveganja za razvoj osteoporoze. Izrazit primer so športnice, ki jim zaradi intenzivne telesne vadbe menstruacija izostane za več mesecev, celo let. Kljub zaščitnemu dejavniku telesne aktivnosti bodo zelo verjetno razvile nizko kostno maso za starostno skupino. Za moške velja, da pri ugotovljeni osteoporozi določimo celoten testosteron v krvi. Pomanjkanje testosterona in pretiran upad v neki starostni dobi pomembno vplivata na kostno maso. Vzročno usmerjeno zdravljenje tako imenovane sekundarne osteoporoze je najustreznejša terapija.

Drugi vzroki osteoporoze/osteopenije

Poleg naravnih dejavnikov obstajajo ki lahko porozne kosti povzročijo tudi bolezni in situacije. V mladostni dobi sta taka dejavnika neješčnost in izrazito nizka telesna teža (ekstrem je bolezen anoreksija nervoza), v vseh življenjskih obdobjih pa prejemanje nekaterih zdravil (npr. kortikosteroidi, heparin, antiepileptiki starejšega tipa in imunosupresivi) in dolgo obdobje imobilizacije. Na kostno gostoto smo pozorni pri nekaterih jetrnih obolenjih ter pri boleznih malabsorpcije, kot je celiakija. Osteoporoza se lahko pojavi tudi pri obolenjih ščitnice, malignih boleznih in bolezni obščitnic, pri kateri se izloča preveč parathormona. Če je vzrok osteoporoze katero od bolezenskih stanj, govorimo o sekundarni osteoporozi, in tedaj moramo obvezno zdraviti tudi ta vzrok oziroma dejavnik. Ob ugotovitvi osteoporoze je zato pomembno, da osebni zdravnik opravi nujne diagnostične preiskave krvi, s katerimi preseje morebitne sekundarne vzroke bolezni. Ne nazadnje pa so dejavniki tveganja za nizko kostno maso tudi razvade, kot sta kajenje in čezmerno uživanje alkohola. Njun učinek je poguben tako zaradi neposrednega toksičnega učinka na osteoblaste kot tudi zaradi negativne vpletenosti v metabolne poti kalcija v telesu.