Osrednja tema: Debelost je bolezen – vidiki zdravljenja

Debelost je kronična, progresivno potekajoča bolezen, ki ima epidemične razsežnosti. Epidemija debelosti zahteva nove strategije zdravljenja, v katere so vključeni sistemski ukrepi za omejevanje pojava debelosti in ustrezne oblike zdravljenja, ki morajo biti prilagojene bolniku. Pomen sodelovanja vseh ravni zdravstvenega varstva je temeljni pogoj za dosego dolgoročnega cilja, ki je ozdravitev ali bistveno izboljšanje z debelostjo povezanih bolezni.

Debelost je bolezen za katero je značilno prekomerno ali nenormalno kopičenje maščobe ali maščobnega tkiva v telesu, ki prevzame usmerjanje (regulacijo) presnovnih procesov s posledičnim pojavom z debelostjo povezanih bolezni. Debelost je za kajenjem drugi najpogostejši vzrok smrti, ki jo je mogoče preprečiti in učinkovito zdraviti.

Ekonomsko breme debelosti in prekomerne telesne teže je izjemno veliko. Izračunano ekonomsko breme je za leto 2035, glede na obstoječe projekcije, več kot 4 bilijone ameriških dolarjev, kar pomeni 3,6 BDP, v kar pa niso vračunani vsi stroški, ki se nanašajo na zdravljenje z debelostjo povezanih bolezni ter invalidnosti.

Ocena gibanja trendov za globalno naraščanje debelosti in prekomerne telesne teže (indeks telesne mase ≥ 25 kg/m²) kaže, da bo do leta 2035 prizadetih več kot 4 milijarde ljudi, v primerjavi z več kot 2,6 milijarde leta 2020. To pomeni, da se bo do leta 2035 število oseb z debelostjo in prekomerno telesno težo povečalo iz 38 % v letu 2020, na več kot 50 % (podatki ne vključujejo otrok, mlajših od 15 let). Delež debelosti (indeks telesne mase ≥ 30 kg/m²) naj bi se do leta 2035 povečal iz 14 % v letu 2020, na 24 % prebivalstva v letu 2035. Podatek celokupno pomeni, da bo v letu 2035 zaradi debelosti obolelih skoraj 2 milijardi odraslih, otrok in mladostnikov. Poleg medicinskih posledic debelosti in prekomerne telesne teže je pomembno omeniti ekonomske posledice zaradi direktnih in indirektnih stroškov zdravljenja debelosti in njenih posledic ter vpliv visokega indeksa telesne mase na gospodarsko produktivnost. Visok indeks telesne mase prispeva k absentizmu (izostajanju od dela), prezentizmu (prisotnosti na delovnem mestu kljub bolezni, kar bistveno zmanjšana produktivnost) ter prezgodnjim upokojitvam in skrajšanju pričakovane življenjske dobe in/ali prezgodnje smrti. V letu 2035 bo izračunano ekonomsko breme posledic debelosti, povzročilo padec bruto družbenega proizvoda za 2,9 %. To so letni gospodarski učinki, ki so primerljivi z ocenjenim vplivom COVID-19, zaradi katerega se je svetovno gospodarstvo zmanjšalo za 3 % BDP v letu 2020, najhujšem letu pandemije (Svetovna banka, 2022).

Bariatrična in presnovna kirurgija sta učinkoviti za dosego dolgoročnih rezultatov zdravljenja, to je izgubo prekomerne telesne mase. Metodo moramo kombinirati s spremembo življenjskega sloga. Med spremembami življenjskega sloga sta temeljna dva pristopa, ki zajemata bolniku prilagojeno telesno aktivnost glede na tveganje za poškodbe ob vadbi ter pridružene bolezni in korenita sprememba prehranskih navad, ki ob znanih dejstvih zmanjša z debelostjo povezan vnetni odziv v telesu.

Vzročni dejavniki, ki vplivajo na pojav debelosti, vključujejo zapleteno interakcijo med genetskimi, hormonskimi in okolijskimi dejavniki. Delež posameznih dejavnikov je različen. Genetskih dejavnikov je znatno manj glede na delež epigenetskih dejavnikov, to je vplivov okolja.

Indikacije za kirurško zdravljenje debelosti so na splošno morbidna debelost, ki jo opisuje indeks telesne mase (ITM) večji od 35 kg/m2 ali ITM večji od 30 kg/m2, in prisotne pridružene bolezni povezane z debelostjo. Za kirurško zdravljenje sladkorne bolezni tipa II se odločimo pri nižjem ITM ob neurejeni glikemiji kljub kombiniranemu zdravljenju s peroralnimi hipoglikemiki in inzulinom. Debelost je povezana s povečanim tveganjem za sladkorno bolezen tipa II, boleznimi srca in ožilja, kronične bolezni jeter z zapleti, motnje dihanja, sekundarno neplodnost, nekatere vrste raka, psihološke in vedenjske motnje ter funkcionalne omejitve, ki pomembno negativno vplivajo na kakovost preživetja. Tveganje za zaplete se povečuje z indeksom telesne mase. Poleg že omenjenih dejavnikov tveganja, so za bistveno zmanjšano delovno zmožnost, prezgodnjo invalidnost in socialne bolezni, povezane z družinsko dinamiko in kvaliteto življenja, pogosto odgovorne še srečno-žilne ter živčno-žilne bolezni. Raziskave so pokazale pomembne presnovne prilagoditve, tj. vpliv posameznih hranil, ki prevzamejo delovanje signalnih molekul in sprožijo vnetni odziv v možganih s sekundarnim odzivom na energijsko presnovo. Znano je, da so zapleteni regulacijski mehanizmi povezani z nagrajevanjem, hedoničnimi in energijskimi potrebami. Dolgotrajno uživanje energijsko goste hrane s prevladujočo vsebnostjo maščob (dieta z visokim deležem maščob, HFD) povzroči funkcionalne in strukturne spremembe v sluznici tankega črevesa s posledično deregulacijo signalnih poti med prebavno cevjo in možgani ter posledično spremembo naivne imunosti, kar sproži dodatno pridobivanje telesne teže. Zaradi sprememb črevesne sluznice oziroma poškodb njene naravne pregrade se aktivira naivni imunski sistem, kar vodi v poglabljanje debelosti, razvoj inzulinske rezistence in presnovno povezano bolezen jeter (MAFLD). Presnovna bolezen jeter značilna za debelost vodi v maščobni preustroj jeter (jetrna steatoza) in končne ciroze z visokim tveganjem za vznik jetrnega raka (HCC). Zaradi prilagoditve črevesne sluznice se zmanjša izločanje črevesnih hormonov, ki je odgovorno za pojav inkretinskega učinka, ki ga dodatno pospešuje nasičena energijsko bogata hrana.
Stigma, povezana z debelostjo, predstavlja veliko oviro pri njenem preprečevanju in zdravljenju. Napačno prepričanje, da je debelost zgolj posledica napačne izbire življenjskega sloga in posledica pomanjkanja volje, moči ali neaktivnosti, ki jo je najbolje zdraviti z dieto in telesno vadbo, močno ovira dostop do učinkovitih metod zdravljenja te bolezni. Zaradi naraščajoče pojavnosti debelosti v svetu je potreben globalni odziv, ki nujno posega v odpravljanje ovir za učinkovito preprečevanje in zdravljenje debelosti. Pomembna odgovornost zdravstvenih delavcev in zdravstvene politike je prepoznavanje debelosti in destigmatizacija, kar pomembno vpliva na rezultate zdravljenja in zmanjšuje družbeno breme debelosti.

Pri načrtovanju zdravstvenih programov, ki se osredotočajo na zdravljenje debelosti na splošno in tistih, ki se osredotočajo na zdravljeno debelost različnih funkcionalnih razredov, se moramo opreti na učinkovite in dolgoročne rešitve, kar pomeni tudi zmanjšanje bremena splošne obolevnosti, bremena prezgodnje smrti zaradi zapletov bolezni, debelosti in zmanjšanja delovne sposobnosti zaradi posledic debelosti in prezgodnje invalidnosti.

Splošno breme bolezenske debelosti je mogoče posredno prikazati tudi z družbenim bremenom debelosti, izraženim v delovni zmožnosti. Ta se s povečevanjem indeksa telesne mase bistveno zmanjšuje in negativno vpliva na dejavnike, kot so zaposljivost, kakovost življenja, socialne stike, samospoštovanje ter tako negativno prispeva k stigmatizaciji debelosti in socialnemu blagostanju. Stigmatizacija oseb s prekomerno telesno težo in debelostjo zmanjšuje zaposlitvene prakse zaradi diskriminacije, omejuje izbiro delovnih mest ter znižuje plače. Za diskriminatorno okolje so odgovorna različna napačna prepričanja. Med njimi predvsem povezave med bolezensko debelostjo in (ne)prisotnostjo na delovnem mestu. Poleg omenjenega je potrebno izvesti stratifikacijo drugih neobvladljivih dejavnikov tveganja kot so starost, genetika …

Dnevi bolniške odsotnosti in stroški zmanjšane produktivnosti zaradi debelosti so veliko breme za družbeno blaginjo. Pomanjkanje motivacije je izjemno veliko breme, ki vpliva na samospoštovanje, samozavest in kakovost življenja z vseh vidikov družbenega življenja, vključno z zmanjšanim poklicnim razvojem zaradi poklicne diskriminacije. Debelost je vzrok povečane umrljivosti (beležimo približno 2,8 milijona smrti na leto zaradi bolezni srca in ožilja, povezanih z debelostjo) in prezgodnje umrljivosti, saj je pričakovana življenjska doba bolnika z debelostjo v III. funkcionalnem razredu s pridruženimi boleznimi, v povprečju 13 let krajša v primerjavi z zdravo osebo iste starosti.

Dodatno, večje breme za javno zdravje kaže povezava med bolezensko debelostjo in povečanim tveganjem za različne vrste raka. Obstaja statistično dokazano povečano tveganje za razvoj raka, v povezavi z večjim indeksom telesne mase. Tveganje za raka požiralnika je 4,6 X večje pri indeksu telesne mase > 40 kg/m2, pri čemer se relativno tveganje poveča pri 5 kg/m2 na 1,48. Izračunano splošno tveganje za raka želodca lokaliziranega na kardiji (prehod med požiralnikom v želodec) je 1,8 X večje v skupini debelih in 1,2 X večje v skupini prebivalcev s prekomerno telesno težo. Negativna povezava med umrljivostjo in indeksom telesne mase je bila dokazana tudi pri diagnozi raka. Kompleksni mehanizmi, povezani s pojavom debelosti in pojavom različnih vrst raka, so med seboj prepleteni in povezani. Pred petimi leti je bil delež izračunanih rakov, povezanih z bolezensko debelostjo, po vsem svetu ocenjen na 481 000.

Študije so potrdile negativno povezavo med debelostjo in duševnim počutjem ter povečanim tveganjem za uživanje in zlorabo različnih antipsihotičnih snovi pri prekomerno težkim in debelim prebivalstvom. Z vidika absentizma, obolevnosti, velikega bremena zdravljenja bolezni povezanih z debelostjo in povečane uporabe antipsihotičnih snovi sta destigmatizacija debelosti in obravnava duševnega zdravja debelih ljudi še posebej pomembna za socialno in zdravstveno blaginjo. Debelost je povezana s povečano umrljivostjo, ki je posledica povečanega tveganja za smrt zaradi bolezni srca in ožilja, ki se s povečevanjem debelosti spreminja glede na vzrok. Naraščanje debelosti je povezano s kompleksno preobrazbo maščobnega tkiva, ki spreminja strukturno in celično sestavo, kar se odraža v superiorni regulativni vlogi maščobnega telesa. Slednje povzroča neuravnoteženo proizvodnjo pro-vnetnih dejavnikov (citokinov, adipokinov), ki vzdržujejo kronični vnetni odziv z negativnimi posledicami za zdravje srca in ožilja. Izračun dejavnikov tveganja za srčno-žilne zaplete, ki so povezani z debelostjo, prikaže desetletno tveganje po spolu. Posledice so lahko možganska kap, srčno popuščanje, bolezni srca in periferna arterijska bolezen. Pri morbidno debelih osebah v III. funkcionalnem razredu z indeksom telesne mase več kot 40 kg/m2 se tveganje za srčno-žilne zaplete poveča za 2,8 X pri ženskah in za 3,8 X pri moških. Izračun dejavnikov tveganja, ki bi upoštevali druge presnovne zaplete povezane z debelostjo, tveganja še pomnoži. Med dejavniki, ki vplivajo na izračun splošnega tveganja, na obolevnost poleg srčno-žilnih zapletov, pomembno vpliva tudi MAFLD (presnovna zamaščenost jeter). Presnovne spremembe povzročijo statistično dokazano večje tveganje za spontano prekinitev nosečnosti, ki je v skupini bolnic z morbidno debelostjo 1,75 X večje. Zaradi presnovnih zapletov debelosti je pričakovana življenjska doba debelih ljudi bistveno krajša. Poleg tega se zaradi posledic debelosti v starostni skupini 20-39 let skupno trajanje zdravega življenja skrajšuje. V povprečju se na račun opisanih dejavnikov pričakovana življenjska doba skrajša za 8 let, kar pomembno negativno vpliva na kakovost življenja (KŽ) in druge kazalnike. Kadar v izračun poleg srčno-žilnih zapletov in sladkorne bolezni tipa II dodamo še zgoraj opisane dejavnike tveganja, se izračuni bistveno spremenijo oziroma poslabšajo. Med presnovnimi zapleti je pomembno upoštevati osteosarkopenično debelost (OSO ali OSD osteosarkopenična debelost), pri kateri je poleg slabega prehranskega profila povečano tveganje za patološke zlome in osteoartritis.

Debelost je pomemben zdravstveni problem žensk v rodni dobi. 25 % bolnikov, ki jih kirurško zdravimo zaradi debelosti, se zdravi zaradi neplodnosti. Debelost negativno vpliva na naravno spočetje ter dolgoročno zdravje matere in otroka. Pri nosečnicah z bolezensko debelostjo se poveča pojavnost zapletov v nosečnosti, pojavnost prirojenih nepravilnosti in pomembna pojavnost presnovnih bolezni v zgodnjem otroštvu, mladostništvu in zgodni odrasli dobi. Debele ženske imajo bistveno večjo pogostost spontanih splavov. Motnje dihanja so prisotne pri večini bolnikov z debelostjo v funkcionalnem razredu III. Od tega je obstruktivna motnja spanja (OSA) prisotna pri 35 % do 93,6 % bolnikov, operiranih z bariatričnimi in presnovnimi operacijami. OSA in druge hipoventilacijske motnje povečujejo tveganje za srčno-žilne, nevrovaskularne in pljučne zaplete. Motnje lahko izrazimo na različne načine. RDI pomeni indeks dihalne stiske in združuje apnejo, hipopnejo (AHI) in RERAS, pogosto prebujanje zaradi dihalnega napora. Poleg bistveno zmanjšane kakovosti življenja in delovne zmogljivosti je hipoventilacija pri morbidno debelih osebah povezana z dislipidemijami mešanega tipa in nealkoholnim statohepatitisom. Slednji skupaj z drugimi dejavniki tveganja pri 7 % bolnikov privede do nepovratne nealkoholne ciroze jeter. Stopnja prizadetosti je neposredno povezana z apnoičnim indeksom (AI) in indeksom telesne mase.

Morbidna debelost postaja najhitreje rastoča indikacija za presaditev jeter zaradi presnovnih posledic debelosti. Povečano tveganje je povezano tudi s povečanim kardiovaskularnim tveganjem, krhkostjo in sarkopenijo, povezano z morbidno debelostjo. Za izboljšanje dolgoročnih rezultatov zdravljenja pri bolnikih s končno presnovno boleznijo jeter (MAFLD, metabolično povezana zamaščenost jeter) pri morbidno debelih prejemnikih organov v pripravi na presaditev jeter, opravimo manj invazivne bariatrične operacije (vzdolžna resekcija želodca) z vidika izboljšanja presnove in zmanjšanja stopnje vseh zapletov.

Med osnovnimi načeli zdravljenja debelosti so izobraževanja o:
a) pravilni izbiri hrane,
b) omejevanju kaloričnega vnosa,
c) konceptu prekomerne koncentracije kalorij ali energijske gostote hrane,
d) omejevanju uživanja določenih živil,
e) dieti z nadomestnimi živili.

V terapevtske namene je bolniku z debelostjo nujno potrebno predstaviti posamezne dejavnike in hkrati pomen posameznih diet za zdravljenje in izgubo prekomerne telesne teže. Izbira diete bistveno zmanjša zaplete, do katerih lahko pride zaradi nepravilne izbire hrane glede na pridružene bolezni, hkrati pa potrebno razumevanje izbire dietne formule, ki zmanjša skupni delež zapletov, povezanih z zdravljenjem.

Eden glavnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo je kronična ledvična bolezen (CKB), ki jo zdravimo z nadomestnim zdravljenjem z dializo in/ali presaditvijo ledvice. Z metaboličnimi kirurškimi posegi dosežemo normalizacijo albuminurije in ozdravimo zgodnje stopnje CKD pri bolnikih s SB2 v populaciji debelih v II. funkcijskem razredu debelosti (ITM 30-35 kg/m2).

Zdravljenje debelosti. Pomen prepoznavanja indikacij in pravilnega usmerjanja bolnikov.

1. Zdravljenje z zdravili

Tako kot pri drugih kroničnih boleznih je pri zdravljenju prekomerne telesne teže in debelosti ključnega pomena intervencija v življenjski slog, torej uvajanje ustreznih prehranskih, telesnih in vedenjskih sprememb, ki dokazano zmanjšujejo telesno težo in srčno-žilno tveganje.
Ob tem je potrebno upoštevati, da je debelost kronična in progresivno potekajoča bolezen in je v principu potrebno doživljenjsko zdravljenje s farmakoterapijo v kombinaciji z intervencijo v življenjski slog, torej celovito zdravljenje z jasno izdelanim načrtom zdravljenja. Prekinitev zdravljenja pogosto povzroči ponovno pridobitev telesne teže.

2. Endoluminalne tehnike

Z endoskopskim posegom lahko namestimo opornice, ki omogočajo izključitev proksimalnega jejunuma , ki se pritrdi na bulbus dvanajstnika. Osnovni mehanizem, odgovoren za izboljšanje presnove in izgubo prekomerne telesne teže je malabsorpcija, ki je posledica izključitve stika med hrano in sluznico proksimalnega jejunuma. Resorpcija hranil se prične nižje v prebavni cevi ob stiku hranil z žolčem. Rezultat je zmanjšanje telesne teže in izboljšanje presnovnega profila. Endoluminalne tehnike so indicirane v pripravi na bariatrično operacijo ali pri bolnikih, pri katerih obstajajo klinični zadržki za kirurško zdravljenje debelosti. Sočasno je obvezna optimalna prehranska terapija. Med endoluminalnimi tehnikami se poleg opisane endobariere lahko izvedejo endoskopska vzdolžna resekcija želodca (TSG) in endoskopski obvod (by-pass).

3. Znotraj želodčni baloni

Intragastrični baloni spadajo med minimalno invazivne tehnike za zmanjšanje prekomerne telesne teže. Poznamo več tipov intragastričnih balonov. Indikacija za namestitev balona je indeks telesne mase od 27 do 35 kg/m2. Intragastrični balon je lahko samostojna oblika zdravljenja ali pa ga namestimo pred bariatričnim posegom. Bolnika je, enako kot pri drugih tehnikah zdravljenja debelosti, nujno potrebno obravnavati timsko z ukrepi za spremembo življenjskega sloga (prehrana, vadba, spanje, stres in cilji za izboljšanje pridruženih bolezni). Pričakovana izguba prekomerne telesne teže je med 6 in 25 %.

Najpogosteje so kandidati za namestitev znotraj-želodčnega balona bolniki, ki potrebujejo varen in učinkovit minimalno invaziven pristop zdravljenja, ki predstavlja začasno metodo zdravljenja. Funkcija balona je spodbujanje zgodnjega občutka sitosti ter zakasnitve praznjenja želodca. Posledica je daljši občutek sitosti.
Intragastrični baloni se razlikujejo po materialu, trajanju zdravljenja, prostornini balona, prilagodljivosti ter načinu vstavljanja in odstranjevanja. Namestitev intragastričnega balona lahko izvedemo po endoskopski poti v sedaciji ali splošni anesteziji ali brez endskopije (Allurion). Intragastrični balon tipa Allurion bolnik pogoltne. Napolnimo ga s 550 ml fiziološke raztopine. Se samostojno razgradi v 4 mesecih in izloči po naravni poti. Za poseg ni potrebna endoskopija. Po namestitvi intragastričnega balona lahko bolnik približno šest ur po posegu uživa bistro tekočo hrano. Tekoče prehrane se običajno drži do začetka drugega tedna, nato lahko začne z dieto z mehko hrano. Bolnik lahko pričakuje, da bo približno tri tedne po vstavitvi balona začel uživati redno prehrano, če jo lahko prenaša.

Zdravljenje z intragastričnimi baloni lahko kombiniramo z medikamentoznim zdravljenjem debelosti in/ali nadaljujemo z bariatričnimi posegi.

4. Bariatrična in metabolična kirurgija.

Kirurgija, ki je namenjena zmanjšanju prekomerne debelosti je bariatrična in/ali presnovna kirurgija. Izrazi se uporabljajo zaradi vpliva teh operacij na telesno težo bolnikov in presnovne učinke, ki jih sprožimo s kirurškimi posegi. Z metaboličnimi posegi zelo učinkovito zdravimo sladkorno bolezen, visok krvni tlak, spalno apnejo, hiperlipidemijo, sekundarno neplodnost in številne druge bolezni. Z izgubo prekomerne telesne mase je povezano zmanjšano tveganje za pojav rakavih bolezni, kot so rak požiralnika, dojke, debelega črevesa in danke, žolčnika, želodca, ledvic, jajčnikov, trebušne slinavke, jeter, ščitnice, multiplega mieloma in meningioma. Operacije izvajamo z minimalno invazivnimi tehnikami laparoskopske ali robotske kirurgije. Tudi pri tem načinu zdravljenja debelosti ostane poglaviten pristop sprememba življenjskega sloga.

Splošni rezultati izgube prekomerne telesne teže po kirurških posegih metabolične kirurgije so trajni več let po operaciji in presegajo 60 % izgube prekomerne telesne teže, z nekaterimi odstopanji, ki so odvisna od specifične izvedene operacije in bolnikovih lastnosti. Dolgotrajni učinki kirurških posegov so dokazani tudi 5, 10 in 20 let po operaciji, kar dokazuje superiornost kirurških posegov v primerjav z drugimi pristopi za zmanjšanje telesne teže.

Velike prospektivne in retrospektivne študije so dokazale pomembno manjšo in prezgodnjo umrljivosti in izboljšano preživetje pri operiranih s posegi metabolične kirurgije v primerjavi z ne operiranimi morbidno debelimi osebami. Ob povprečnem 7-letnem spremljanju se je prilagojena skupna umrljivost v skupini operiranih bolnikov zmanjšala za 40 %. V obsežni metaanalizi s skupno >170.000 udeleženci se je mediana pričakovanega trajanja življenja po posegih metabolične kirurgije v primerjavi z nekirurškimi intervencijami podaljšala za 6,1 leta.

Med kazalci uspešnosti zdravljenja so tudi izboljšana kvaliteta življenja, boljša zaposljivost, boljša samopodoba, večja delovna učinkovitost in celokupno zmanjšanje bremena debelosti na negativne dejavnike okolja.

V zaključku je potrebno poudariti, da je za zdravljenje debelosti in prekomerne telesne teže nujen personaliziran pristop, ki omogoča boljše rezultate zdravljenja in zmanjša pojavnosti morebitnih zapletov. Bolnike je ne glede na način zdravljenja potrebno dolgotrajno spremljati z ustreznimi shemami presnovnega sledenja. Presnovno je najučinkovitejša mediteranska zelena dieta z ustreznim odmerjanjem in sestavo prehranske sheme glede na debelosti pridružene bolezni.

Temeljna dolžnost zdravstvenih delavcev je skrb za zdravje, ki mora presegati stigmo, povezano z debelostjo ter širjenje znanja in veščin, povezanih z zdravljenjem debelosti. Kljub razpoložljivosti varnih in učinkovitih načinov za zdravljenje debelosti se kot družba srečujemo predvsem z odpravljanjem posledic debelosti in ne s prepoznavanjem debelosti kot bolezni.

Prof. dr. Tadeja Pintar, dr. med., specialistka splošne in abdominalne kirurgije

Sledite nam na socialnih omrežjih:
Facebook in Instagram