Išias

feb 09

Človeška hrbtenica ima obliko dolgega stebra, ki ga sestavlja 33 ali 34 vretenc. V vratnem, prsnem in ledvenem delu so vretenca posamična, v križničnem in trtičnem delu pa so zraščena v funkcionalni enoti. Vretenca se večajo od vratu navzdol, med seboj so povezana z vezmi, telesa vretenc pa vežejo medvretenčne ploščice ali diskusi. Osnovna funkcionalna enota hrbtenice je dinamični segment, ki ga sestavljajo dve sosednji vretenci in disk med njima.

Diskus hernija kot vzrok lumboishialgije

isias 1

Medvretenčna ploščica je sestavljena iz čvrstega zunanjega obroča, ki mu pravimo anulus fibrozus in je nosilni element oboda diskusa, ter notranjega jedra, nuleus pulposus, ki je mehak, skorajda želatinozne konsistence in je osrednji blažilec dinamičnega segmenta. Meja proti spongiozni kosti telesa vretenca je tanek sloj hialinega hrustanca krovne plošče.

Hrbtenica je dolg ozek steber, ki mu mora biti za normalno delovanje zagotovljena ustrezna stabilnost, in to tako pri vzdrževanju drže kot tudi pri vseh gibih. Stabilnost hrbtenice omogočajo vsi kostni in ligamentarni deli. V šir- šem smislu prispevajo k stabilnosti še trebu- šne mišice, obhrbtenično mišičje ter stransko trebušno mišičje.


isias 2Šibka točka človeške hrbtenice je nefunkcionalna lega in obremenitev medvretenčnih ploščic. Najbolj izpostavljena dela sta spodnja ledvena hrbtenica in ledvenokrižnični prehod, kjer so obremenitve najbolj nefiziološke. Tkivo medvretenčnih ploščic ima le minimalno presnovo, je brez dejavne arterijske prekrvitve in s tem najbolj podvrženo procesom obrabe in degeneraciji.

Patofiziologija

Medvretenčne ploščice (diskusi) so med najbolj obremenjenimi strukturami v telesu, zlasti v ledvenem delu hrbtenice. Celovitost diskusa je pogoj za njegovo normalno delovanje. Degenerativni procesi diskusa se začnejo že v drugem desetletju življenja in so normalen fiziološki proces. Normalno delovanje diskusa je lahko prizadeto na dva načina:

 

  1. zaradi degenerativnih sprememb hrustančne krovne plošče diskusna vsebina, zlasti voda, prehaja v kostnino vretenca, kar zmanjšuje hidracijo diskusa in s tem njegovo prožnost. Diskus postaja nižji, anulus se izboči, sprožijo se tudi reaktivni procesi popravljanja, ki povzročijo nastanek robnih koščenih naplastitev, izrastkov (osteofiti), ki zožujejo hrbtenični kanal;
  2. degenerativne spremembe povzročijo nastanek razpok, raztrganin v slojih anulusa. V raztrganine se vriva vsebina nukleusa in ko so prekinjeni vsi sloji, se mehka vsebina iztisne navzven v hrbtenični kanal. Takrat govorimo o prolapsu oziroma herniaciji diskusa (diskus hernija, hernia disci). Posledica je mehansko in sprva tudi kemično draženje odgovarjajoče živčne korenine.

Zaradi pritiska na živec se pojavi značilna klinična slika. Pogosto se težave značejo z bole- činami v križu (lumbalgija), nato pa se lahko širijo v nogo (lumboishialgija – »išias«), kar spremlja še mravljinčenje, odrevenelost po nogi. Nevrološka motnja je odvisna od nivoja prolapsa medvretenčne ploščice:

  • isias 3HD L3-4: hernija diskusa med tretjim in četrtim ledvenim vretencem s pritiskom, poškodbo četrtega ledvenega živca (korenine L4): oslabel ali ugasel refleks pogačične vezi (patelarni refleks), oslabljena moč štiriglave stegenske mišice (kvadriceps), motnja občutka (senzibilitete) za dotik na notranji strani goleni;
  • HD L4-5 (prizadetost korenine L5): refleksi normalno izzivni, oslabela moč mišic pritegovalk stopala, zlasti izrazito ekstenzorja palca, senzibilitetna motnja po zunanji strani goleni;
  • HD L5-S1 (prizadetost korenine S1): oslabel ali ugasel ahilov refleks, senzibilitetna motnja po zunanji strani stopala.

Epidemiologija

Pojavnost diskus hernije ledvene hrbtenice je dokaj enakomerno porazdeljena v treh dekadah med dvajsetim in petdesetim letom, moški pa so prizadeti dvakrat pogosteje kot ženske. Vzrok za njen nastanek so ponavljajoče se manjše travme, v polovici primerov pa padec ali dvigovanje težjega predmeta.

Diagnostika

isias 4Obravnava pacienta, pri katerem sumimo na težave zaradi diskus hernije, se začne z natančnim pogovorom, anamnezo, o sprožilnem dogodku težav, o porazdelitvi bolečine, o morebitnem poslabšanju ob kihanju, kašljanju in napenjanju ter o morebitni spremembi pri odvajanju blata in vode.

Nato sledi klinični pregled, pri katerem ugotavljamo bolečnost, izzivnost kitnih refleksov, mišično moč in motnje senzibilitete. Vedno napravimo osnovno rentgensko slikanje ledvenokrižničnega dela hrbtenice, ki pa da le osnovne informacije o lokalnem stanju hrbtenice, kar navadno ni dovolj za natančno opredelitev težav. Ob vztrajanju težav zato posežemo po bolj specifičnih diagnostičnih metodah:

  • EMG (elektromiogram) spodnjih udov: izvaja ga nevrofiziolog/nevrolog, ki opredeli nivo prizadetosti živca in ugotovi, ali gre za svežo ali starejšo (kronič- no) prizadetost;
  • MRI (magnetna resonanca): najbolj natančna slikovna metoda, ki lepo prikaže mehkotkivne strukture – diskus, živce ...

Nujno stanje

Sindrom kavde ekvine zaradi hernije diskusa je nujno stanje, ki zahteva urgentni operacijski poseg. Kavda ekvina pomeni konjski rep, ker nanj spominja vsebina hrbteničnega kanala v spodnjem delu. Hrbtenjača se namreč konča na višini prvega ledvenega vretenca, nižje pa so v duralni vreči v hrbteničnem kanalu le proste živčne korenine. Obsežna hernija, ki povsem zapolni prostor hrbteničnega kanala, stisne živčne strukture, kar povzroči nastanek značilne klinične slike. Diagnostič- no so značilni bolečina, ki se širi po stegnih in golenih, ki je pogosto obojestranska, anestezija in odsotnost občutka za dotik v obliki jahalnih hlač, oslabelost in paraliza goleni in stopal ter paraliza sečnega mehurja in črevesja (zastoj oziroma retenca urina s pretočno inkontinenco ali brez, uhajanje blata).

Konzervativno zdravljenje

  • isias 6Razen v izjemnih primerih vedno najprej priporočamo in začnemo konzervativno zdravljenje. Konzervativno zdravljenje poteka v dveh korakih:
  • kontrola bolečine: dan do dva mirovanja, analgetična terapija, lokalno hlajenje ali gretje, TENS, trakcija, hidroterapija in LSO;
  • obnovitev, povrnitev funkcije: raztezne vaje, dinamične vaje za ledveno stabilizacijo in aerobne vaje.

Tako v laični kot strokovni javnosti se stalno pojavlja vprašanje o najbolj primernem ukrepanju, torej ali vztrajati pri konzervativnih ukrepih ali napraviti operacijski poseg.

Konzervativno zdravljenje: za in proti

  • je manj invazivno kot kirurško,
  • traja dlje; čas prenehanja bolečin je nepredvidljiv,
  • če ni učinka, je še vedno možna operacija,
  • pogosto je potrebna pomembna sprememba življenjskega sloga,
  • v večini primerov zmanjša draženje diskusa in živčnih korenin,
  • protibolečinska zdravila imajo lahko neželene stranske učinke,
  • ni izpostavljanja znanim dejavnikom tveganja pri kirurgiji,
  • zaradi predolgega odlašanja je rezultat operacije slabši, razvije se sindrom netreniranosti (izguba moči in mobilnosti hrbtenice),
  • omogoči telesu lastne naravne procese okrevanja.

Operacijsko zdravljenje

Za operacijo se odločamo zaradi takojšnje pomoči pri sindromu kavde ekvine, pri napredujočem slabšanju mišične moči in če po šestih tednih konzervativnih ukrepov ni izboljšanja. Možnosti operacijskega zdravljenja so različne, odvisne od lokalnega hrbteničnega in radiološkega statusa ter splošnega habitusa pacienta.

Odprta dekompresija

Osnova kirurškega zdravljenja je ali sprostitev stisnjene živčne korenine (dekompresija) ali odstranitev diskus hernije (discektomija). Slednjo običajno napravimo po načelih minimalno invazivne kirurgije. Govorimo o mikrodiscektomiji, odvisno od lokalnega stanja pa je lahko tudi širše zastavljena:

– mikrodiscektomija je najpogostejši operacijski postopek. Skozi majhen kožni rez se opravi pregled ustreznega medvretenčnega prostora in odstranitev herniiranega dela diskusa in vseh prostih delov, ki bi lahko potencialno povzročili ponovitev težav. Poskušamo odstraniti čim manj diskusa in s tem ohraniti normalno anatomijo;

  • discektomija s hemilaminektomijo ali brez nje;
  • spondilodeza (zatrditev vretenc): zelo redko, če je prisotna nestabilnost ali pri ponavljajočih se hernijah na istem nivoju;

Možni kirurški posegi pri zelo izbranih in redkih indikacijah

  • isias 5perkutana endoskopska discektomija (minimalen poseg pod kontrolo endoskopa (kamere) se opravi le pri skrbno izbranih pacientih in majhnih hernijah, še vedno v fazi razvoja;
  • umetni diskus in nukleus. Oboleli diskus nadomestimo z umetnim, nova procedura, poznih rezultatov še ni; možna je tudi nadomestitev samo nukleusa.

Tako kot pri odločitvi za podaljšano konzervativno zdravljenje se tudi pri odločanju za operacijo srečujemo s pomisleki.

Operacijsko zdravljenje: za in proti

  • sprosti pritisk na spinalne živce, odpravi bolečino in izboljša funkcijo;
  • kirurgija ne zagotavlja zagotove ozdravitve. Bolečina lahko vztraja, zlasti v hrbtu. Lahko, da diskus ni bil edini vzrok težav ali pa so bili živci predolgo ali premočno stisnjeni;
  • bolečino odpravi hitreje; ko se pacient zbudi iz narkoze, lahko bolečine v nogi ni več;
  • možni zapleti: krvavitev, tveganja v zvezi z anestezijo, infekcija, iatrogena poškodba živca, poškodba dure z iztekanjem likvorja, obsežno brazgotinjenje;
  • zagotovi lahko boljšo možnost poprave živčne funkcije;
  • kirurgija je bolj učinkovita pri odpravi bolečine po nogi kot bolečine v hrbtu;
  • je relativno pogost, rutinski kirurški poseg, navadno z dobrimi rezultati.
NAČIN PLAČILA
Gotovina
Kartica Prve zdravstvene asistence (pregledi po pogodbi)
Plačilne kartice
maestorikona diners 12mcVisa 04moneta top logo
Nakup na obroke
za imetnike NLB Plačilnih kartic MasterCard, Zlati Mastercard,
Visa in Karanta (ne velja za posojilni kartici)
Več …
HIŠNI ZDRAVNIK
24 ur vsak dan
Zdravniška linija in obisk na domu
T: 080 8112